Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaleca wszystkim noworodkom wyłączne karmienie piersią przez pierwsze 6 miesięcy życia. Rodzi się zatem pytanie: nie, co dawać, ale jak to właściwie robić. Warto jednak dodać, że odpowiedź „karmić na żądanie” nie wyczerpuje w pełni tematu. Dlatego tak ważne jest przy tym, by mieć pod kontrolą i monitorować czy dziecko przybiera prawidłowo na masie.

Zgodnie z aktualnymi rekomendacjami – naturalny pokarm matki jest najlepszym pokarmem dla wcześniaka. Oprócz krótkoterminowych efektów pod postacią ochrony przez zakażeniami i martwiczym zapaleniem jelit (NEC), jego korzyści są długoterminowe i dawkozależne – to znaczy im dłużej karmimy piersią dziecko, tym większych korzyści w jego rozwoju możemy się spodziewać. Odnosi się to również do korzystnego wpływu na rozwój neurologiczny dzieci. Jednakże nie we wszystkich przypadkach pokarm naturalny zaspokaja w pełni zwiększone potrzeby rozwojowe wcześniaków. W takich sytuacjach stosuje się wzmacniacze pokarmu kobiecego HMF (human milk fortifiers).

Jeśli ilość pokarmu matki jest niewystarczająca stosuje się szeroko dostępne mieszanki mleka modyfikowanego. Ich formuły z założenia mają spełniać wymagania żywieniowe nawet najmniejszych pacjentów – mają wyższą kaloryczność i ilość białka. Mogą być potem dobierane również pod kątem wybranych problemów np. refluksu czy też nietolerancji pokarmowych.

Pamiętajmy, że żołądek wcześniaka w pierwszej dobie życia ma bardzo małą objętość – 3-5 ml (dla porównania, jest to tyle co łyżeczka stołowa) i to zazwyczaj uzasadnia pierwsze objętości pokarmu na jedną porcję. Następnie stopniowo zwiększa się je o 20-30 ml/kg/d do osiągnięcia dobowej łącznej podaży 150-180ml/kg/d, pozwalającej w większości przypadków na spełnienie wymagań żywieniowych.

W większości przypadków dzieci wypisywane są ze szpitala około 35.-36. PCA (wieku postkoncepcyjnego), a najszybszy skok rozwojowy w karmieniu naturalnym następuje około 35.-37. PCA – czyli w czasie, gdy noworodki są już pod głównym nadzorem rodziców. Ponadto ważnym etapem dla rozwoju neurologicznego dziecka jest 40.-48. PCA.  Z tego powodu dzieci – matek karmiących wyłącznie piersią – po wyjściu ze szpitala powinny mieć skontrolowaną masę ciała około 2-3 dni po wypisie oraz po tygodniu, aby upewnić się, że taki rodzaj karmienia jest adekwatny do potrzeb dziecka i pozwala na jego prawidłowy rozwój. Pomocne mogą być tutaj tabele dobowej oceny skuteczności karmienia lub testy wagowe. Obecnie na popularności i dostępności zyskują domowe wizyty doradcy laktacyjnego, które mogą poprawić technikę karmienia.

Monitorowanie masy ciała

Do monitorowania przyrostów masy ciała do 50. tygodnia życia niemowlęcia, powinno stosować się siatki centylowe Fentona 2013 – dostępne na stronie peditools.org. Po tym czasie można korzystać z siatek WHO uwzględniając wiek korygowany dziecka do 2. roku życia. Optymalnie, by monitorowane parametry wzrastania (długość oraz masa ciała, a także obwód głowy) utrzymywały się w danym/sąsiednim kanale centylowym, a większe odchylenia były dla nas sygnałem alarmowym. Zaznaczę przy tym jednak, że wpisywanie tych pomiarów do książeczki zdrowia dziecka i ich interpretacja leży w kompetencji lekarza, a nie rodzica!

W trakcie hospitalizacji przyrosty masy ciała powinny być adekwatne do tempa rozwoju płodu w macicy. Po wypisie, w zależności od źródeł, optymalne tempo wzrostu waha się między 10-17g/kg/d. Uproszczając, za niewystarczające przyrosty masy ciała możemy uznać <25g/dzień, długości <1cm/tydzień, obwód głowy <0.5cm/tydzień. W pierwszych miesiącach życia wcześniaka możemy zaobserwować przyspieszone tempo wzrastania – tzw. „catch up growth”.

Nie ma ogólnego konsensusu co do rutynowego stosowania specjalnych mieszanek powypisowych, jednak odnotowano korzyści z ich stosowania u dzieci z niedoborem należnej masy ciała lub u dzieci z dysplazją oskrzelowo-płucną. Zazwyczaj stosuje się je do czasu osiągnięcia optymalnych wskaźników odżywiania (przeważnie do 52. PCA ).

Czas karmienia

Prawidłowy czas karmienia powinien trwać ok. 20-40 min, w kolejnych tygodniach może on ulec skróceniu. Szacuje się, że większość noworodków potrzebuje min 10 min na pobranie wystarczającej ilości pokarmu z jednej piersi. Pierwszą rzeczą jaka może zaalarmować rodziców jest szybkie męczenie się dziecka podczas karmienia lub odwrotnie – powtarzające się zbyt długie, nieefektywne karmienia.

Niestety podłoże problemu nieprawidłowego przyrastania na masie może być trudne do wychwycenia, ze względu na mnogą liczbę potencjalnych przyczyn jego zaistnienia. Możemy tutaj zaliczyć m.in.:

– wady jamy ustnej (najczęściej krótkie wędzidełko języka),

– wady przełyku (choroba refluksowa przełyku – fizjologiczny refluks nie powoduje zaburzeń masy ciała i ustępuje samoistnie),

– choroby neurologiczne,

– alergie pokarmowe,

– zaburzenia metaboliczne,

– wady serca lub niedokrwistość (szybkie męczenie podczas karmienia),

– zakażenie,

-nieprawidłowa technika karmienia/ źle dobrany smoczek lub butelka,

– dysplazja oskrzelowo-płucna (u skrajnych wcześniaków).

Podsumujmy wszystkie ważne informacje: karmienie wcześniaka po wypisie ze szpitala jest częstym wyzwaniem (powszechna problematyka), dlatego nie wstydźcie się szukać pomocy. Wasza świadomość i czujność może być bardzo pomocna w ewentualnej szybszej diagnozie, tak by maluch znów rósł „jak na drożdżach”.

---

Jacek Lipa, lekarz w trakcie specjalizacji z neonatologii w Uniwersyteckim Centrum Zdrowia Kobiety i Noworodka Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego na Oddziale Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka. Doktorant Szkoły Doktorskiej WUM.

Źródła:

Żywienie wcześniaków po wypisaniu ze szpitala: feeding the preterm infant after discharge, Jerzy Szczapa;

Persistent Beneficial Effects of Breast Milk Ingested in the Neonatal Intensive Care Unit on Outcomes of Extremely Low Birth Weight Infants at 30 Months of AgeBetty R. Vohr, Brenda B. Poindexter, Anna M. Dusick, Leslie T. McKinley, Rosemary D. Higgins, John C. Langer and W. Kenneth Poole;

Enteral nutrition for optimal growth in preterm infants, Myo-Jing Kim, MD

Nutritional Assessment in Preterm Infants, Ian J. Griffin;

Żywienie wcześniaka po wypisie ze szpitala– dlaczego nadal wymaga szczególnej uwagi?, Ewa Gulczyńska.

• karmienie
• mleko
• wcześniak