Endometrioza jest przewlekłą, estrogenozależną chorobą zapalną o nie do końca wyjaśnionej etiologii. Jej rzeczywista częstość występowania nie jest jednoznacznie określona, ponieważ zwykle mija wiele lat, zanim zostanie postawione właściwe rozpoznanie. Niewątpliwie endometrioza rozwija się podstępnie, zdecydowanie wpływa na jakość życia i stanowi jedną z przyczyn niepłodności. W zależności od źródła szacuje się, że jej populacyjna częstość występowania waha się od 2 do 15%, natomiast w grupie kobiet niepłodnych sięga nawet ponad 25%, ze szczytem zachorowalności pomiędzy 25. a 35. rokiem życia. Płodność populacji kobiet w wieku reprodukcyjnym szacuje się na około 15–20%, podczas gdy wśród kobiet z nieleczoną endometriozą sięga jedynie 2–10%.

Związek endometriozy i niepłodności jest niekwestionowany, niemniej jednak czasami trudno wytłumaczyć, w jakim dokładnie mechanizmie się to odbywa. Choroba ta ma cztery podstawowe stopnie zaawansowania. W stopniu I i II zwykle trudniej jest pacjentom wyjaśnić, co tak naprawdę się dzieje – na pewno mechanizm immunologiczny ma znaczenie. W stopniach III i IV do powyższego dochodzi czynnik mechaniczny (zrosty, unieruchomienie lub niedrożność jajowodów, czyli przeszkoda w wychwytywaniu komórki jajowej i w jej transporcie, w możliwości przemieszczania się plemników czy w końcu w transporcie zarodka) oraz upośledzenie rezerwy jajnikowej poprzez torbiele endometrialne niszczące jajniki. Endometriozę minimalną (I stopnia) i łagodną (II stopnia) czasami kwalifikuje się na równi z czynnikiem niepłodności o nieznanej etiologii (obniżona płodność). Jednak szansa na ciążę w grupie kobiet z łagodną endometriozą jest mniejsza niż tych z niepłodnością o nieustalonej etiologii na przestrzeni 3-letniej obserwacji (około 36% w porównaniu do 55%). Wyższe stopnie zaawansowania zdecydowanie bardziej utrudniają koncepcję.

Nie stwierdzono jednego konkretnego czynnika zaburzającego płodność w tej chorobie. Poza czynnikiem mechanicznym wymienia się jeszcze wiele innych, takich jak stres oksydacyjny, zaburzona implantacja (czyli zagnieżdżanie się zarodka), niekorzystne zmiany w błonie śluzowej jamy macicy wynikające prawdopodobnie ze stanu zapalnego, odpowiedź zapalna czy toksyczny dla komórki jajowej, plemników i zarodka płyn w jamie otrzewnej. Z danych epidemiologicznych jednoznacznie wynika, że kobiety z endometriozą zostają po raz pierwszy matkami w wieku starszym niż ich koleżanki, a średni czas oczekiwania na ciążę od rozpoznania choroby oszacowano w literaturze na 2 lata i 4 miesiące.

Podejrzewając lub rozpoznając endometriozę u kobiety, lekarze mogą, a czasami nawet powinni, przyspieszać diagnostykę niepłodności partnerskiej. Rekomendacje obowiązujące w naszym kraju mówią, że diagnostykę niepłodności wdrażamy po roku nieskutecznych starań o dziecko, a w przypadku między innymi endometriozy możemy (powinniśmy) to robić po 6 miesiącach. Wszystko oczywiście zależy od stopnia zaawansowania choroby, wieku kobiety, wyników jej partnera – podejście do pacjentki musi być indywidualizowane. Podstawowa różnica polega na tempie podejmowania działań.

Kobiety z łagodniejszymi postaciami endometriozy mogą oczywiście zajść w ciążę bez żadnej interwencji medycznej. Tak zwane „postępowanie wyczekujące” może być w ich przypadku przez jakiś czas uzasadnione. Niemniej jednak w ciężkich postaciach choroby, gdzie płodność jest znacząco bardziej ograniczona, taka forma postępowania jedynie opóźnia zastosowanie skutecznego leczenia. Lekarze, konsultując z powodu niepłodności pacjentki z endometriozą, muszą mieć zatem na względzie stopień zaawansowania tego schorzenia.

W stopniach I i II zasadniczo wyjściowo nie ma wskazań do zapłodnienia pozaustrojowego. Pacjentki traktuje się jak w niepłodności o nieustalonej etiologii – po zakończeniu podstawowej diagnostyki można im proponować stymulacje owulacji, jak również inseminacje domaciczne. Badania naukowe pokazują, że jeżeli anatomia w obrębie miednicy mniejszej nie została zaburzona (a więc w łagodniejszych postaciach endometriozy ocenionych na drodze laparoskopowej), takie postępowanie terapeutyczne może poprawić płodność. Nie należy jednak się na nim skupiać zbyt długo, jeżeli nie jest efektywne.

Uważa się, że stopień III i IV endometriozy (zaawansowana postać choroby) ze względów mechanicznych stanowi wskazanie do zapłodnienia pozaustrojowego (IVF). Jeżeli ktoś go nie akceptuje lub nie jest gotowy w danym momencie na taką drogę leczenia, nie oznacza to, że ma zerowe szanse na koncepcję – ale są one znacząco mniejsze. Jeżeli kobieta, która chce zostać mamą, zostanie zoperowana z powodu endometriozy, powinna od razu starać się o ciążę – najlepsze wyniki uzyskuje się w ciągu kilku pierwszych miesięcy (do roku) po operacji. Wykazano, że samo usunięcie ognisk endometriozy z jamy otrzewnej poprawia płodność. W bardziej zaawansowanych stadiach choroby przywrócenie w miarę możliwości prawidłowych warunków anatomicznych również poprawia możliwość samoistnej koncepcji – pod warunkiem zachowanej drożności jajowodów. Jeżeli ktokolwiek jest operowany z powodu endometriozy i niepłodności (a nie zespołu bólowego), nie powinien po zabiegu leczyć się farmakologiczne, tylko od razu przystąpić do działań prokreacyjnych, aby zwiększyć swoje szanse.

Wskazaniem do zapłodnienia pozaustrojowego jest endometrioza w III i IV stopniu zaawansowania, zwłaszcza jeżeli była uprzednio próba przywrócenia warunków anatomicznych i usunięcia zrostów, a ciąży nie udało się uzyskać po operacji. Zapłodnienie in vitro omija niekorzystne warunki anatomiczne w obrębie miednicy mniejszej u pacjentek z zaawansowaną postacią endometriozy oraz zmniejsza ekspozycję komórek rozrodczych na toksyczny wpływ płynu otrzewnowego.

Dodatkowymi czynnikami wpływającymi nie tyle na wybór metody leczenia, a raczej na szybkość decyzji o zapłodnieniu pozaustrojowym są zawsze: wiek kobiety, rezerwa jajnikowa oraz wyniki partnera. Skuteczność IVF u pacjentek z ciężką postacią choroby jest zasadniczo gorsza niż u ich rówieśniczek bez tej patologii. Należy jednak pamiętać, że kumulacja wielu czynników rokuje najgorzej – łatwiej bowiem uzyskać ciążę u kobiety z zaawansowaną endometriozą poniżej 30. roku życia niż przykładowo u 40-latki z niewielką torbielą endometrialną. W obszernym badaniu opublikowanym w 2013 roku, oceniającym wpływ endometriozy na wyniki IVF, stwierdzono, że u kobiet z tą chorobą uzyskuje się mniej komórek jajowych, gorsze odsetki implantacji zarodka po transferze oraz mniejsze odsetki ciąż. Warto podkreślić, że badanie to przeprowadzono na danych z 347185 świeżych i mrożonych cykli IVF, z wykorzystaniem własnych komórek jajowych. Wcześniejsze badania wskazują na odwrotną zależność pomiędzy stopniem zaawansowania endometriozy a prognozą dotyczącą leczenia niepłodności.

Warto na koniec wspomnieć, że procedura zapłodnienia pozaustrojowego wydaje się nie wpływać na przebieg endometriozy i prawdopodobieństwo jej zaostrzenia, co ma ogromne znaczenie dla pacjentek cierpiących z powodu nie tylko niepłodności, ale też bólu obniżającego zdecydowanie jakość życia.

dr hab. med. Iwona Szymusik

adiunkt w I Klinice Położnictwa i Ginekologii WUM; dyrektor medyczny Gameta Warszawa

Informacje zawarte w artykule są aktualne na dzień jego publikacji 26.03.2021 r.