Diagnoza dotycząca poronienia zawsze jest dla kobiety ogromnym przeżyciem i stresem. W głowie pojawiają się pytania: Czy to moja wina? Czy mogłam coś zrobić lepiej? Natłok myśli powoduje, że kobiety czują się zagubione, bezradne, bezsilne.

Informacja o tym, że należy zgłosić się do szpitala, wywołuje strach i przytłoczenie. Trudno jest w takich okolicznościach pomyśleć o tym, jak się zorganizować i przygotować potrzebne dokumenty. Przeważają myśli dotyczące tego, co mnie czeka, czy zostanę w szpitalu, czy to będzie bolało i jak sobie z tym wszystkim poradzę.

Większość poronień następuje w pierwszym trymestrze ciąży. Najczęstszą przyczyną są nieprawidłowości genetyczne (aberracje chromosomowe). Ważną informacją jest to, że poronienie nie wyklucza ani nie zmniejsza szans na potomstwo w przyszłości. Warto dodać, że poronienia to bardzo problematyczna kwestia, zarówno w postępowaniu medycznym, jak i w diagnostyce. Nie opracowano do tej pory standardów postępowania w przypadku poronień ani listy zalecanych badań w przypadku tzw. poronień nawracających, czyli straty co najmniej dwóch ciąż (do niedawna za straty nawracające uznawano co najmniej trzy takie epizody).

Bardzo często ciąża przestaje się rozwijać bez żadnych wyraźnych objawów, a informacja o jej  niepomyślnym zakończeniu jest przekazywana dopiero na wizycie kontrolnej. W takich okolicznościach można wstępnie omówić postępowanie z lekarzem prowadzącym i ustalić termin zgłoszenia do szpitala (w przypadku braku dolegliwości jest to z reguły planowa wizyta w izbie przyjęć, a nie konsultacja w trybie pilnym). Czego spodziewać się dalej? Na podstawie otrzymanego skierowania należy zgłosić się do izby przyjęć celem ustalenia dalszego postępowania. W zależności od zaawansowania ciąży i jej przebiegu można spotkać się z trzema możliwymi rozwiązaniami: 

– postępowanie wyczekujące (samoistny początek poronienia),

– farmakologiczne wywołanie (indukcja) poronienia za pomocą leków,

– zabieg wyłyżeczkowania jamy macicy (w przypadku nieskutecznego zastosowania dwóch powyższych wariantów lub w przypadku zaawansowanej ciąży).

W przypadku chęci odroczenia interwencji medycznych możliwe jest oczekiwanie na samoistny początek poronienia. W niektórych sytuacjach do krwawienia dochodzi w ciągu kilku dni, natomiast w żaden sposób nie można przewidzieć, czy i kiedy do tego dojdzie. Jeżeli wybór pada na aktywne postępowanie, czyli farmakologiczną indukcję poronienia lub zabieg wyłyżeczkowania, sprawa wygląda nieco odmiennie. Indukcja poronienia za pomocą leków może być przeprowadzona w warunkach ambulatoryjnych, czyli kilku kontroli w odstępach 24-48 godzin, lub po przyjęciu do szpitala. Z drugiej strony zabieg wyłyżeczkowania zawsze przeprowadza się w szpitalu po odpowiednim przygotowaniu i znieczuleniu. Preferowaną metodą postępowania w przypadku poronienia w pierwszym trymestrze ciąży jest metoda farmakologiczna, ze względu na mniejszy wpływ na potencjał rozrodczy kobiety w przyszłości. Niestety czasami same leki okazują się niewystarczające i mimo kilku dawek nie udaje się osiągnąć zamierzonego efektu. Wówczas konieczne jest wyłyżeczkowanie jamy macicy. Ponadto w sytuacji poronień powyżej 15. tygodnia obligatoryjne jest wykonanie zabiegu niezależnie od okoliczności. Podsumowując, preferowaną metodą postepowania jest farmakologiczna indukcja w warunkach ambulatoryjnych, natomiast zabieg wyłyżeczkowania zaleca się w przypadku braku reakcji na leki lub w razie poronienia w zaawansowanym pierwszym lub w drugim trymestrze.

Co mnie czeka w izbie przyjęć?

Podczas wizyty w izbie przyjęć szpitala przeprowadzany jest wywiad lekarski i kolejne badanie, aby potwierdzić diagnozę w oparciu o dokumentację ciążową. Warto pomyśleć wcześniej o tym, kogo upoważni się do otrzymywania informacji o stanie zdrowia (imię i nazwisko osoby wraz z numerem telefonu). Należy też przypomnieć sobie leki przyjmowane na stałe, uczulenia (szczególnie te na leki!) oraz przebyte operacje. W oparciu o badania jest podejmowana decyzja o dalszym leczeniu. To, co każda kobieta powinna wiedzieć, to fakt, że każdy szpital stosuje nieco inne schematy postępowania, np. w niektórych szpitalach leki podaje się w izbie przyjęć i planuje się kontrolę następnego dnia, w innych – zawsze przyjmuje się do szpitala niezależnie od okoliczności.

W przypadku farmakologicznej indukcji poronienia kobieta otrzymuje leki drogą dopochwową i/lub doustną (raz lub kilka razy dziennie). Powodują one silne skurcze macicy (ból podobny do miesiączkowego) i krwawienie. Bywa, że do osiągnięcia pożądanego efektu konieczne jest podawanie leków w wielu dawkach przez kilka dni. Niestety, czas reakcji i odpowiedź na leki są bardzo indywidualne i nie możemy przewidzieć, czy leki zadziałają. Ponadto stosowane leki mają działania niepożądane, takie jak stan podgorączkowy, bóle stawowe, dreszcze czy biegunka (pacjentki czują się jak na początku  infekcji wirusowej). O konieczności kontynuacji farmakologicznej indukcji decyduje się na podstawie obrazu badania USG – obecności pęcherzyka ciążowego w jamie macicy i szerokości błony śluzowej. Jeżeli po podaniu leków, które spowodowały obfite krwawienie ze skrzepami, nie stwierdzamy obecności pęcherzyka, a endometrium jest zadowalającej szerokości, nie ma potrzeby podawania leków ani dalszych kontroli. Uznaje się indukcję za skuteczną i kieruje się pacjentkę na kontrolę do lekarza prowadzącego. 

Mimo tego, że farmakologiczna indukcja poronienia trwa dłużej, jest to najkorzystniejsza metoda pod kątem zdrowia kobiet. Uniknięcie inwazyjnego zabiegu pozwala na szybsze rozpoczęcie starań, zmniejsza ryzyko wystąpienia zrostów po zabiegu w jamie macicy oraz powikłań wynikających z narkozy. Niestety, bywa tak, że mimo najlepszych starań zabieg okazuje się konieczny ze względu na brak reakcji na leki, poronienie niekompletne czy zaawansowaną ciążę. Zabieg wyłyżeczkowania jamy macicy odbywa się w krótkim znieczuleniu, tzw. narkozie; drogą dożylną przez wenflon kobieta otrzymuje leki nasenne i przeciwbólowe, zasypia na kilka/kilkanaście minut i budzi się po zabiegu, nie pamiętając, co działo się w jego trakcie. Po zabiegu następuje kilkugodzinna obserwacja w oddziale, po której pacjentka zostaje wypisana do domu (ze względu na profil stosowanych leków nie może ona prowadzić pojazdów mechanicznych przez pierwszą dobę po zabiegu).

Jeżeli zaplanowano hospitalizację, warto ustalić, jakie dokumenty i wyniki będą niezbędne do przyjęcia. Nie można zapominać o byciu na czczo – jeżeli otrzymacie takie zalecenie, to ostatnim posiłkiem powinna być lekka kolacja, a wodę można pić do północy dnia poprzedzającego przyjęcie. Leki przyjmowane na stałe można popić małym łykiem wody. Dodatkowo zaleca się, aby zostawić w domu biżuterię, zmyć makijaż i lakier do paznokci. 

Rzeczy niezbędne i przydatne podczas pobytu w szpitalu to:

• wynik badania grupy krwi – oryginał w formie papierowej (NAJISTOTNIEJSZY dokument – musi to być oryginał z laboratorium; nie uznaje się kopii, zdjęć ani wyników widniejących na wypisach z innych hospitalizacji czy na karcie prowadzenia ciąży);
• dowód osobisty/dokument tożsamości;
• skierowanie do szpitala;
• wyniki badań USG oraz wyniki krwi;
• leki przyjmowane na stałe;
• 2-3 opakowania podpasek (najlepiej takich, jakie są używane po porodzie);
• kilka par wygodnych majtek (takich, które będą dobrze trzymać podpaskę);
• 2-3 koszule nocne i szlafrok/bluza (koszula będzie lepszą opcją niż piżama, ze względu na częstość wymieniania podpasek), skarpetki;
• ręcznik i przybory toaletowe, gumka do włosów;
• chusteczki higieniczne, opakowanie mokrych chusteczek;
• klapki pod prysznic;
• ładowarka do telefonu, ewentualnie słuchawki do telefonu;
• woda i lekkostrawne przekąski (jeżeli nie będzie konieczne zostanie na czczo).

Przed opuszczeniem szpitala pacjentka powinna otrzymać wypis, w którym zawarte będą najważniejsze informacje dotyczące wykonanych procedur medycznych, zalecenia dotyczące postępowania po zabiegu i konieczności przyjmowania leków/antybiotyków (wraz z ewentualnymi receptami) oraz proponowany termin wizyty kontrolnej u swojego lekarza. Ważne, aby unikać gorących kąpieli w wannie, ograniczyć wysiłek fizyczny i nie współżyć do czasu kontroli ginekologicznej. Zwyczajowo uważa się, że po udanej farmakologicznej indukcji poronienia można wrócić do starań o ciążę po najbliższej miesiączce, a w przypadku przeprowadzonego zabiegu – po trzech cyklach. 

Najważniejsza informacja: w przypadku znacznego pogorszenia się samopoczucia, gorączki, silnego bólu brzucha, nasilenia się krwawienia należy niezwłocznie zgłosić się do izby przyjęć ginekologiczno-położniczej szpitala (najlepiej tego, z którego kobieta została wypisana).

Podsumowanie artykułu:

1. W przypadku stwierdzenia poronienia znajomość podstawowych zasad postępowania znacznie ułatwia zmierzenie się z tą trudną sytuacją.

2. Wstępne informacje na temat tego, kiedy i gdzie zgłosić się po dalszą pomoc, możecie uzyskać od Waszego lekarza prowadzącego.

3. Najważniejszymi dokumentami z perspektywy postępowania medycznego w izbie przyjęć są: grupa krwi (ORYGINAŁ), skierowanie do szpitala i poprzednie wyniki badań (z imieniem i nazwiskiem oraz opisem USG).

4. Decyzję o dalszym sposobie działania i ewentualnym terminie hospitalizacji podejmuje lekarz dyżurny w izbie przyjęć. Hospitalizacja nie w każdym przypadku jest obowiązkowa (tym bardziej pilna).

5. Wobec braku rekomendacji dotyczących postępowania schemat działania może się różnić pomiędzy szpitalami (nawet w tym samym mieście).

6. W zależności od wyników badań i zaawansowania ciąży dopuszcza się: wariant wyczekujący (oczekiwanie na samoistny początek poronienia); farmakologiczną indukcję poronienia (w izbie przyjęć lub szpitalu), czyli podanie leków mających za zadanie przyspieszyć poronienie; lub zabieg wyłyżeczkowania (w przypadku braku reakcji na leki, niekompletnego poronienia lub znacznego zaawansowania ciąży). Warto dodać, że podjęcie próby farmakologicznej indukcji poronienia wiąże się z bardzo zróżnicowanym czasem trwania całego procesu – pierwsze efekty działania można obserwować po kilkunastu minutach, ale również po kilku dniach. Mając na uwadze  przyszły stan zdrowia pacjentki, mimo długiego czasu trwania tej metody, jest to najkorzystniejsze rozwiązanie umożliwiające rozpoczęcie starań o ciążę w maksymalnie krótkim czasie.

1. Z praktycznego punktu widzenia warto wiedzieć, że diagnoza poronienia nie jest wskazaniem do natychmiastowej konsultacji, dlatego do szpitala można się zgłosić po pewnym czasie, najlepiej w ciągu dnia, kiedy jest największa obsada i zespół lekarski ma największe możliwości.

Iga Mroziewicz
położna

Michał Lipa
doktor nauk medycznych, specjalista ginekologii i położnictwa

Informacje zawarte w artykule są aktualne na dzień jego publikacji 27.05.2021 r.