Leczenie endometriozy powinno zostać dopasowane do stopnia nasilenia i rodzaju zgłaszanych dolegliwości, planów prokreacyjnych oraz stanu zdrowia kobiety. Najważniejszym aspektem pozostają jednak preferencje i oczekiwania pacjentki. Każdorazowo przed rozpoczęciem terapii lekarz szczegółowo omawia te kwestie, informując o ewentualnych skutkach ubocznych proponowanych rozwiązań. Podstawowym celem leczenia endometriozy jest poprawa jakości i komfortu życia kobiety oraz spowolnienie postępu choroby. Należy na wstępie zaznaczyć, że w chwili obecnej nie istnieją metody pozwalające na całkowite wyleczenie endometriozy.

Wyróżniamy kilka poziomów leczenia endometriozy:

1. leczenie farmakologiczne
2. leczenie operacyjne
3. leczenie uzupełniające.

Leczenie farmakologiczne endometriozy podzielić można na objawowe (leki przeciwbólowe) oraz hormonalne (mające na celu wyciszenie funkcji jajników i przerwanie stymulującego wpływu estrogenów na endometriozę). Podstawowym celem farmakoterapii jest więc zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz „wyciszenie” ognisk endometriozy.

Do głównych grup leków stosowanych w tym celu zaliczamy:

• niesteroidowe leki przeciwzapalne (ibuprofen, ketoprofen, nimesulid etc.);
• antykoncepcję hormonalną (jedno- lub dwuskładnikową);
• inne formy leczenia hormonalnego (leki blokujące układ hormonalny lub wywołujące stan sztucznej menopauzy).

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

Zgodnie z zaleceniami większości towarzystw naukowych NLPZ zalecane są jako leczenie pierwszego rzutu u pacjentek z dolegliwościami bólowymi w obrębie miednicy mniejszej związanymi z endometriozą. Działają poprzez zatrzymanie wytwarzania prostaglandyn, jednych z głównych substancji chemicznych odpowiedzialnych za powstawanie bólu (w tym bolesnych miesiączek) i stanu zapalnego w organizmie. Hamując wydzielanie prostaglandyn, zmniejszają natężenie bólu menstruacyjnego. NLPZ nie zapobiegają wzrostowi tkanki endometrialnej ani go nie zmniejszają. Najlepsze efekty uzyskuje się, rozpoczynając terapię przed wystąpieniem pełnego bólu, czyli na jeden lub dwa dni przed spodziewaną miesiączką. Dla pełnego efektu nie wystarczy jednorazowe zastosowanie preparatu, dlatego bardzo ważne jest regularne przyjmowanie leków w odpowiednich dawkach, zgodnie z dołączoną ulotką. Ich zaletą w leczeniu bolesnych miesiączek jest wysoka skuteczność, szybki czas działania i możliwość przyjmowania doustnego. Większość z nich dostępna jest bez recepty. Nie zaleca się łączenia ze sobą leków z tej samej grupy.

Przykładowe NLPZ oraz sugerowane dawki:

ibuprofen 3 × dziennie po 400 mg doustnie (co 8 godzin)

ketoprofen 2 × dziennie po 100 mg doustnie (co 12 godzin)

naproxen 3–4 × dziennie po 250 mg doustnie (co 6 godzin)

nimesulid 2 × dziennie po 100 mg doustnie (co 12 godzin) – maksymalny czas nieprzerwanego stosowania wynosi 15 dni

Wadą NLPZ jest to, że nie zawsze w pełni łagodzą ból związany z endometriozą. Alternatywą dla leków z tej grupy jest metamizol, wykazujący działanie podobne do klasycznych NLPZ poprzez zmniejszenie syntezy prostaglandyn. Dodatkowo ma on działanie rozkurczowe, korzystne w przypadku bolesnych miesiączek. Szybko się wchłania po podaniu doustnym, a szczyt działania przeciwbólowego osiąga po 1–2 godzinach od spożycia. Proponowane dawkowanie:

metamizol 3 × dziennie po 1000 mg doustnie (co 8 godzin)

Leki z obu tych grup prawdopodobnie działają lepiej w połączeniu z lekami wspomagającymi (tzw. koanalgetykami), np. z kofeiną, drotaweryną, oraz innym leczeniem, takim jak hormonalna antykoncepcja. Poważne skutki uboczne NLPZ, choć niezbyt częste, obejmują uszkodzenie błony śluzowej żołądka, problemy z nerkami czy pogorszenie wartości ciśnienia krwi. Nie powinny być stosowane (a jeśli już, to wybierane ostrożnie) u pacjentów z alergią na leki z tej grupy, z chorobami nerek, serca, skazą krwotoczną oraz chorobą wrzodową żołądka lub dwunastnicy. Paracetamol nie należy do leków z grupy NLPZ i wykazuje słabsze działanie w leczeniu bolesnego miesiączkowania.

Leczenie hormonalne

Wraz ze środkami przeciwbólowymi stanowi podstawę terapii endometriozy. Leki z tej grupy zazwyczaj nie są stosowane w przypadku, gdy kobieta planuje ciążę, o ile nie stanowią przygotowania do procedur leczenia niepłodności. Środki hormonalne w pewnych przypadkach można stosować bez potwierdzenia operacyjnego endometriozy. Zmniejszenie dolegliwości po zastosowaniu tych leków nie potwierdza jednak rozpoznania endometriozy. Nie każdy rodzaj bólu reaguje jednakowo na leczenie hormonalne. Należy w tym miejscu podkreślić, że wszystkie leki dostępne są na receptę i powinny być stosowane po wcześniejszej konsultacji z lekarzem.

Antykoncepcja hormonalna (AH) jest uznanym leczeniem objawów związanych z endometriozą. W tym celu wykorzystuje się zarówno jednoskładnikowe, jak i dwuskładnikowe tabletki antykoncepcyjne, krążki dopochwowe lub plastry. Alternatywą może być wkładka wewnątrzmaciczna wydzielająca progesteron. Zdecydowanie rzadziej stosowaną opcją są domięśniowe iniekcje progestagenów. Hamowanie układu hormonalnego oraz zapobieganie występowaniu miesiączek (w przypadku ciągłego stosowania hormonów) wymieniane są jako główne mechanizmy skuteczności tej formy terapii.

Najczęściej zgłaszanymi działaniami niepożądanymi antykoncepcji hormonalnej są plamienia z dróg rodnych, dolegliwości gastryczne, tkliwość piersi oraz spadek libido. Większość z nich jest przejściowa i ustępuje w ciągu kolejnych miesięcy stosowania terapii. Poważne działania niepożądane, jak np. zakrzepica żylna, występują rzadko, o ile odpowiednio przestrzega się kryteriów rozpoczęcia leczenia. W czasie stosowania antykoncepcji hormonalnej należy zachęcać kobiety do rzucenia palenia ze względu na zwiększone ryzyko tych powikłań.

Progestageny są syntetyczną pochodną naturalnego progesteronu. Oddziałując bezpośrednio na ogniska endometriozy, powodują ich „wyciszanie”. Ta forma leczenia endometriozy wybierana jest częściej u pacjentek, u których nie można zastosować terapii hormonalnej zawierającej estrogeny.

W przypadku jej stosowania nieco częściej obserwuje się plamienia z dróg rodnych, problemy z cerą oraz zaburzenia nastroju. Alternatywą dla doustnych progestagenów jest wkładka wewnątrzmaciczna wydzielająca ten hormon. Taki rodzaj terapii może być szczególnie korzystny w przypadku pacjentek z adenomiozą.

Analogi hormonu uwalniającego gonadotropinę (gonadotropin-releasing hormone analogs, GnRH) powodują tymczasowe zaprzestanie produkcji estrogenu przez jajniki, wywołując stan podobny do menopauzy. Brak stymulacji hormonalnej skutkuje wyciszeniem tkanki endometrialnej. Leki te charakteryzują się wysoką skutecznością (nawet 80% redukcji bólu), ale również wysokim odsetkiem działań niepożądanych. Do najczęściej zgłaszanych należą: zmniejszenie gęstości kości (predysponując do wystąpienia osteoporozy), uderzenia gorąca oraz złe samopoczucie. Można je nieco łagodzić poprzez podanie leków stosowanych w czasie naturalnej menopauzy. Ten rodzaj terapii trwa zazwyczaj do 12–24 miesięcy.

Inhibitory aromatazy – leki te blokują enzym aromatazę, który zwiększa poziom estrogenu w tkankach. Dzięki temu zmniejszają stymulujący wpływ estrogenów na ogniska endometriozy. Przykłady inhibitorów aromatazy obejmują letrozol i anastrozol. Oba leki to tabletki, które przyjmuje się raz dziennie. Połączenie tych leków z hormonalną antykoncepcją, progestagenami lub GnRH może być skuteczniejsze niż którykolwiek z nich stosowany samodzielnie. Ze względu na działania niepożądane są zwykle zalecane w przypadku nieskuteczności poprzednio wymienionych metod leczenia.

Leczenie chirurgiczne

Procedury chirurgiczne wykorzystywane są w celu diagnostyki oraz leczenia endometriozy. Jak wspomniano wcześniej, dopuszcza się możliwość leczenia farmakologicznego przed wykonaniem operacji i postawieniem pewnej diagnozy. W niektórych okolicznościach konieczne jest przeprowadzenie operacji jako pierwszego etapu leczenia.

Operację można często wykonać metodą laparoskopową. W tym przypadku lekarz wykonuje kilka małych nacięć, aby umieścić instrumenty w jamie brzusznej i w miednicy. Jeden z tych instrumentów ma światło i kamerę, dzięki czemu lekarz może oglądać narządy na ekranie. Laparoskopia jest mniej inwazyjna niż operacja otwarta (podczas której wykonuje się większe nacięcie w jamie brzusznej) i często wiąże się z krótszym czasem rekonwalescencji. Rodzaj proponowanej operacji ustalany jest zawsze indywidualnie z pacjentką, przy uwzględnieniu m.in.: zakresu wykonywanych czynności, ryzyka zrostów, poprzednich operacji czy doświadczenia operatora. Celem większości działań operacyjnych jest zniszczenie maksymalnej liczby ognisk endometriozy oraz usuwanie ewentualnych zrostów.

Czynniki, które mogą wskazywać zasadność leczenia operacyjnego:

• silny ból w obrębie miednicy mniejszej niereagujący na dotychczasowe metody leczenia farmakologicznego,
• problemy z zajściem w ciążę,
• guzy w obrębie miednicy mniejszej wymagające weryfikacji w badaniu histopatologicznym.

Leczenie operacyjne pozwala na zmniejszenia dolegliwości bólowych, a w pewnych okolicznościach może również zwiększyć szansę na zajście w ciążę. Żaden rodzaj terapii nie pozwala na trwałe wyleczenie i istnieje duża szansa, że tkanka endometriozy w końcu odrośnie, a ból powróci. Po operacji często zaleca się uzupełniającą farmakoterapię, np. antykoncepcję hormonalną.

Nie jest konieczne usuwanie jajników w leczeniu endometriozy. Decyzja ta będzie zależeć od wieku i preferencji kobiety. Jeśli Twoje jajniki zostaną usunięte, Twoje ciało nie będzie już wytwarzać estrogenu i przestaniesz miesiączkować. Stan ten nazywany jest „menopauzą chirurgiczną”. W niektórych sytuacjach po operacji zaleca się leczenie hormonalne.

Ostatecznością w leczeniu endometriozy jest operacja polegająca na usunięciu narządu rodnego. Jej przeprowadzenie można rozważać w przypadku braku skuteczności innych form terapii, silnych dolegliwości doświadczanych przez kobietę, gdy pacjentka nie planuje już ciąży w przyszłości lub w przypadku podejrzenia procesu nowotworowego.

Leczenie torbieli endometrialnych jajników

Zwykle zaleca się operację w celu usunięcia torbieli endometrialnej, jeśli jest ona większa niż 4 do 5 cm, powoduje objawy lub gwałtownie się powiększa. Usuwanie mniejszych zmian w jajnikach nie jest zalecane, ponieważ ich związek z niepłodnością jest niejasny, a operacja jajnika i zabranie wraz z torbielą fragmentów „zdrowego” jajnika z czasem zmniejszy jego zdolność do wytwarzania komórek jajowych. Torbiele endometrialne mogą się powiększać, dlatego należy je regularnie kontrolować przy pomocy badań USG wykonywanych w regularnych odstępach czasu.

Leczenie uzupełniające

Leczenie endometriozy nie ogranicza się tylko do farmakoterapii lub leczenia operacyjnego. W związku ze współistnieniem przewlekłych dolegliwości bólowych, wysokiego odsetka zaburzeń depresyjnych czy w końcu zajmowaniem przez endometriozę kolejnych tkanek i narządów – nieodłącznym elementem terapii będzie uwzględnienie opinii przedstawicieli innych dziedzin: specjalistów leczenia bólu, chirurgów, urologów, psychologów czy fizjoterapeutów.

W ostatnich latach związek między czynnikami żywieniowymi a zachorowaniem na endometriozę stał się przedmiotem zainteresowania. Sugeruje się istotny wpływ diety na poziomy hormonów w organizmie. Zaburzenia ich produkcji mogą mieć zaś związek z samą endometriozą. Obecne dowody potwierdzające zależność między dietą a endometriozą są niejednoznaczne. Potrzebne są dalsze badania, wyjaśniające rolę diety w powstawaniu i progresji endometriozy. W dotychczasowych badaniach brakuje wystarczająco silnych dowodów na skuteczność akupunktury czy suplementów diety w leczeniu dolegliwości związanych z endometriozą.

dr n. med. Damian Warzecha

ginekolog

Uniwersyteckie Centrum Zdrowia Kobiety i Noworodka WUM

Informacje zawarte w artykule są aktualne na dzień jego publikacji 26.03.2021 r.