„Endometrium” to nazwa naturalnej, wewnętrznej wyściółki macicy. Endometrioza jest natomiast chorobą związaną z obecnością śluzówki endometrium poza jamą macicy. Obecność tych tkanek w nietypowej lokalizacji powoduje przewlekły stan zapalny w organizmie, prowadząc do szeregu niekorzystnych objawów. Światowy Dzień Endometriozy przypada na 30 marca.

Endometrioza może występować zarówno w obrębie narządu rodnego (jajników, jajowodów, mięśnia macicy), jak i poza nim (otrzewna, jelito, przepona, opłucna). Może przybierać postać drobnych, powierzchownych implantów, torbieli endometrialnych w jajnikach (tzw. torbieli czekoladowych) lub głęboko naciekających ognisk (ang. deeply infiltrating endometriosis, DIE), które najczęściej lokalizują się w obrębie przegrody odbytniczo-pochwowej. Jedną z trudniejszych do leczenia postaci endometriozy jest adenomioza. Mianem tym określa się obecność implantów endometrialnych w mięśniu macicy. W ostatnich latach, w związku ze zwiększeniem odsetka cięć cesarskich, obserwuje się również wzrost częstości występowania przypadków endometriozy w bliźnie po tym zabiegu. Ta postać choroby ma najczęściej związek z mechanicznym przeniesieniem fragmentów endometrium w obręb powłok brzusznych przecinanych w celu urodzenia dziecka.

Najczęściej zgłaszanymi dolegliwościami związanymi z endometriozą są: przewlekły ból w obrębie miednicy mniejszej (nawet do 70% kobiet dotkniętych tym schorzeniem), bolesne miesiączkowanie (69%) oraz ból w czasie współżycia (45%). Zdecydowanie rzadziej ma ona związek z bolesnym oddawaniem moczu, bolesnymi wypróżnieniami, krwawieniem z przewodu pokarmowego czy dolegliwościami bólowymi w obrębie innych narządów. Warto więc podkreślić, że najczęstszym objawem endometriozy jest ból o różnej lokalizacji, ulegający zwykle nasileniu w czasie miesiączki lub tuż przed jej wystąpieniem. Jest on wynikiem po części miejscowego stanu zapalnego, zrostów w obrębie miednicy mniejszej lub naciekania i uszkadzania nerwów przez implanty endometrialne. Charakter, nasilenie i lokalizacja dolegliwości bólowych związane są ściśle z lokalizacją ognisk endometriozy. W przypadku adenomiozy często obserwuje się dodatkowo obfite krwawienia miesiączkowe (ok. 60%). U części kobiet choroba może mieć jednak bezobjawowy przebieg, nie dając żadnych dolegliwości. Zwykle wykrywana jest wtedy przypadkowo w czasie operacji przeprowadzanych z innych wskazań. Z tego powodu rzeczywista częstość jej występowania w populacji ogólnej pozostaje nieznana. Zdarza się, że endometrioza jest rozpoznawana po raz pierwszy w trakcie diagnostyki niepłodności, co wynika z jej negatywnego wpływu na płodność kobiet. Jako jeden z mniej typowych objawów choroby wymienia się zespół przewlekłego zmęczenia.

Endometrioza jest zwykle ciężką chorobą przewlekłą dotykającą kobiety w okresie rozrodczym. Poza opisywanymi powyżej dolegliwościami największy problem stanowi brak możliwości całkowitego jej usunięcia z organizmu oraz postępujący charakter schorzenia. Opisywane są nieliczne przypadki endometriozy przed wystąpieniem pierwszej miesiączki lub po menopauzie. Jej ścisły związek z wiekiem rozrodczym wynika ze stymulującego wpływu żeńskich hormonów płciowych (estrogenów) na implanty endometrialne. Zdecydowana większość objawów endometriozy (zwłaszcza bólowych) ma ścisły związek czasowy z miesiączką, choć mogą one występować także poza nią. Endometrium wzrasta co miesiąc, aby przygotować się do przyjęcia zarodka. Gdy do tego nie dojdzie, usuwane jest z organizmu kobiety podczas miesiączki. Endometrium zlokalizowane poza jamą macicy reaguje na zmiany hormonów w czasie cyklu tak samo jak prawidłowa śluzówka macicy, jednak (w przeciwieństwie niej) ogniska endometriozy, „złuszczając się” podczas miesiączki, nie mogą zostać usunięte na zewnątrz. Krew oraz pozostałe fragmenty zatrzymywane są w organizmie, co skutkuje występowaniem lokalnego procesu zapalnego. Wraz z upływem czasu przy nieleczonej chorobie stan ten ulega pogłębieniu, powodując powstawanie lokalnych oraz ogólnoustrojowych konsekwencji dla zdrowia i komfortu życia dotkniętych nią kobiet.

Endometrioza nie jest chorobą nowotworową, choć niszczenie i naciekanie zajętych nią tkanek i narządów może budzić takie skojarzenia. Ryzyko zmian nowotworowych związanych z obecnością ognisk endometriozy jest niskie. Nie udowodniono również, aby sama choroba zwiększała ryzyko nowotworzenia w przyszłości.

Według danych epidemiologicznych szacowana częstość występowania endometriozy w populacji ogólnej waha się od 2% do 15%, natomiast w grupie kobiet leczących się z powodu zaburzeń płodności odsetek ten zdecydowanie wzrasta i może sięgać nawet 48%. Ostatnie doniesienia dowodzą, iż powyższe rozpoznanie wiąże się z niemal dwukrotnym zwiększeniem ryzyka niepłodności, bez względu na wiek pacjentki. Czynniki, które istotnie zwiększają ryzyko wystąpienia endometriozy, to: wczesne dojrzewanie płciowe, późna menopauza, brak ciąż, częste i obfite miesiączki oraz zaburzenia anatomiczne w obrębie narządu rodnego.

Problem endometriozy jest jednak wciąż bagatelizowany, a pomijanie kwestii bolesnych miesiączek, przy jednoczesnym braku małoinwazyjnych badań diagnostycznych, skutkuje istotnym opóźnieniem momentu postawienia ostatecznej diagnozy. Średni okres od wystąpienia pierwszych symptomów do postawienia ostatecznego rozpoznania w większości krajów europejskich wynosi bowiem od 6 do 10 lat. Kolejnym problemem jest również konieczność różnicowania objawów endometriozy z innymi chorobami dającymi podobne dolegliwości (pierwotnym bolesnym miesiączkowaniem, czynnikami infekcyjnymi, zaburzeniami jelitowymi etc.). Wszystkie te czynniki sprawiają, że diagnostyka endometriozy nie jest tak prosta, jak mogłoby się wydawać.

Przyczyny powstawania endometriozy nie zostały dotychczas jednoznacznie wyjaśnione. Istnieje co najmniej kilka teorii na ten temat. Wśród nich najbardziej popularne to teoria metaplazji (powstawania nowych ognisk endometrialnych pod wpływem czynników zewnętrznych) i teoria transplantacyjna (wstecznego wypływu krwi miesiączkowej przez jajowody do jamy otrzewnowej, gdzie dochodzi do wszczepiania się komórek endometrium). Za tą ostatnią przemawia obserwacja zwiększonej częstości występowania schorzenia u kobiet z wadami anatomicznymi narządu rodnego, utrudniającymi odpływ krwi miesiączkowej. Podejrzewa się również istotny udział zaburzeń immunologicznych. W ostatnich czasach największy nacisk kładzie się natomiast na potencjalny wpływ czynników środowiskowych (diety, toksyn) oraz na genetyczne predyspozycje do tego schorzenia, na co wskazywać mogą rodzinne przypadki występowania endometriozy. Objawowa postać choroby u krewnych pierwszego stopnia (matka, siostra) wiąże się bowiem z 5-krotnie większym ryzykiem wystąpienia choroby w stosunku do populacji ogólnej.

Podejrzenie endometriozy wynika najczęściej z występowania charakterystycznych (wymienionych powyżej) objawów chorobowych. Bardzo ważne jest więc zgłaszanie ginekologowi wszelkich niepokojących dolegliwości, które mogą nasuwać powyższe rozpoznanie. Najlepiej zrobić to w czasie rutynowych, corocznych wizyt ginekologicznych. Diagnozowanie endometriozy na podstawie samych objawów jest jednak zwykle utrudnione ze względu na podobieństwo symptomów (szczególnie gdy nie dotyczą one bezpośrednio narządu rodnego) do innych chorób, które należałoby różnicować przed postawieniem ostatecznej diagnozy. W czasie konsultacji konieczne będzie wykonanie badania ginekologicznego i najprawdopodobniej również badania USG. U części pacjentek w czasie badania można stwierdzić pewne nieprawidłowości, które nasuwać będą podejrzenie endometriozy. Należą do nich: ograniczenie ruchomości lub nieprawidłowa pozycja macicy, bolesność narządu rodnego, pogrubienie więzadeł krzyżowo-macicznych lub powiększenie jajnika (zwykle jednostronne na skutek obecności torbieli endometrialnej). Pewne rozpoznanie może natomiast zostać postawione poprzez uwidocznienie typowych ognisk endometriozy w jamie brzusznej w czasie operacji (np. w czasie laparoskopii, która obecnie uznawana jest za złoty standard w diagnostyce tego schorzenia). W tych przypadkach nie zawsze konieczne jest wykonanie badania histopatologicznego. Drugim narzędziem umożliwiającym stwierdzenie endometriozy jest przezpochwowe (transwaginalne, TV) badanie USG. Badanie to pozwala na rozpoznawanie tzw. endometriozy jajnikowej (torbieli endometrialnych w jajnikach). Dodatkową opcją jest wykonanie badania rezonansu magnetycznego, jednak jest ono przydatne jedynie w wybranych przypadkach, a jego interpretacja wymaga zwykle dużego doświadczenia. Objawy sugerujące postać endometriozy z zajęciem pęcherza moczowego lub jelit mogą wskazywać na konieczność wykonania dodatkowo cystoskopii lub kolonoskopii. Dotychczas nie ma dostępnych tzw. małoinwazyjnych testów z krwi, które pozwoliłyby w sposób pewny postawić diagnozę endometriozy. Mimo początkowych optymistycznych doniesień – żadne z dostępnych badań krwi nie zostało uznane za wystarczająco wiarygodne do powyższego rozpoznania. Należy podkreślić, że dla efektywnego leczenia endometriozy nie jest zwykle konieczne wykonanie operacji tylko w celu potwierdzenia i uwidocznienia ognisk endometriozy. Towarzystwa naukowe dopuszczają możliwość włączenia pewnych form terapii, bazując na zgłaszanych przez pacjentkę objawach.

Z uwagi na opisywane powyżej trudności diagnostyczne oraz mnogość problemów, z jakimi borykają się kobiety dotknięte endometriozą, w wielu szpitalach istnieją przychodnie lub oddziały specjalizujące się w opiece nad tymi osobami.

Najpowszechniej stosowanym narzędziem do oceny stopnia zaawansowania klinicznego endometriozy jest klasyfikacja Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu (ASRM). Na podstawie lokalizacji, rozległości i głębokości naciekania ognisk oraz obecności ewentualnych zrostów można określić jeden z czterech stopni zaawansowania choroby.  

                      Uproszczona Klasyfikacja Endometriozy wg ASRM.

I Stopień zaawansowania

Opis (przykładowy):

Minimalna postać choroby – zwykle drobne, pojedyncze ogniska, bez nasilonych zrostów

II Stopień zaawansowania

Opis (przykładowy):

Postać łagodna – powierzchowne lub głębokie ogniska endometriozy, niewielkie zrosty, ew. torbiele endometrialne o średnicy < 1 cm

III Stopień zaawansowania

Opis (przykładowy):

Postać umiarkowana / średnio zaawansowana – zwykle liczne ogniska powierzchowne lub głębokie, zrosty okołojajnikowe/okołojajowodowe, torbiele endometrialne o średnicy > 1 cm

IV Stopień zaawansowania

Opis (przykładowy):

Ciężka postać endometriozy – liczne powierzchowne oraz głęboko naciekające ogniska endometriozy, obszerne zrosty w miednicy mniejszej, duże torbiele endometrialne

W świetle doniesień naukowych nawet dokładne określenie zaawansowania zmian, zgodne ze wspominaną klasyfikacją, nie zawsze odzwierciedla nasilenie objawów chorobowych. Choć stopień nasilenia dolegliwości oraz ewentualnych zaburzeń płodności zwiększa się zwykle z zaawansowaniem choroby, to nie jest to regułą.

dr n. med. Damian Warzecha

ginekolog

Uniwersyteckie Centrum Zdrowia Kobiety i Noworodka WUM

Informacje zawarte w artykule są aktualne na dzień jego publikacji 26.03.2021 r.