Diagnostyka par z nawracającymi utratami ciąż w I i II trymestrze

dr hab. n. med. Monika Szpotańska – Sikorska

Utraty ciąż przed ukończeniem 10 tygodnia stanowią najczęstszy typ poronień, chociaż realnie rozpoznanie bądź objawy mogą nastąpić w późniejszym czasie. Nawracające utraty ciąż definiuje się jako 3 utraty ciąż przed ukończeniem 22 tygodnia ciąży z wykluczeniem ciąży pozamacicznej lub zaśniadowej. Dotyczą one około 1% par, starających się o ciążę. W każdym przypadku nawracających utrat ciąży wskazane jest przeprowadzenie wywiadu oraz badanie ginekologiczne. W przeprowadzanej rozmowie warto zaznaczyć typ utrat ciąż i na jakim etapie się one odbyły. Niniejsza analiza stanowi podsumowanie najczęściej zalecanych badań w zdecydowanej większości o potwierdzonym znaczeniu klinicznym.

Ocena genetyczna

1. Badanie kariotypu obojga partnerów

W przypadku nawracających strat ciąż do rozważenia pozostaje wykonanie oceny kariotypu obojga partnerów. W 2-5% par z nawracającymi utratami ciąż jeden z partnerów jest nosicielem zrównoważonych zmian w kariotypie czyli „garniturze chromosomowym”. Zmiany te nie zaburzają prawidłowego rozwoju człowieka, jednak w przypadku ciąży, podczas łączenia się gamet od matki i ojca (odpowiednio komórka jajowa, plemnik) mogą zostać przekazane zmienione fragmenty chromosomów z translokacją bądź inwersją i spowodować nieodwracalne zmiany w kariotypie zarodka, mogące doprowadzić do jego wcześniejszego obumarcia bądź w niektórych przypadkach nieprawidłowego rozwoju dziecka po porodzie. Z obserwacji wynika, że w większości takich przypadków bez większych interwencji udaje się urodzić żywe dziecko. Warto zaznaczyć, że obecnie możliwe są również procedury diagnostyki przedimplantacyjnej w technikach wspomaganego rozrodu, które umożliwią uniknąć przekazania znanych nieprawidłowości chromosomowych. Badanie kariotypu powinno być wykonane u wszystkich par, u których w materiale z poronienia stwierdzono niezrównoważenie genomu.

2. Badanie kariotypu materiału po poronieniu

U kobiet, u których stwierdzono przynajmniej 2-krotną utratę ciąży, można rozważyć genetyczną oceną materiału pozyskanego po poronieniu. Zdecydowana większoś

(około 72% przypadków) sporadycznych utrat ciąży w I trymestrze wynika z nieprawidłowości w liczbie chromosomów (aneuploidie) powstałych na etapie łączenia gamet. Najlepiej do oceny kariotypu nadaje się materiał pozyskany z biopsji kosmówki. Możliwa jest również ocena materiału z próbki pozyskanej po poronieniu. Aneuploidie stwierdza się w diagnostyce przedimplantacyjnej u ponad 50% kobiet z nawracającymi utratami ciąż. W części przypadków ocena materiału po poronieniu umożliwia ustalienie przyczyny utraty ciąż i zmniejszenia uczucia „winy” u matki.

3. Trombofilie wrodzone

Aktualnie nie ma dobrze zaprojektowanych badań, wskazujących na jednoznaczną zależność pomiędzy stwierdzeniem trombofilii wrodzonej a poronieniami nawracającymi. Istnieją jednak dane wskazujące jakoby trombofilie stanowił potencjalną przyczynę nawracających poronień. Najczęstszymi przyczynami trombofilii wrodzonej, mogącymi mieć wpływ na niekorzystny rozwój ciąży, szczególnie straty w II trymestrze ciąży są:

mutacja V czynnika Leiden,
niedobór białka S
mutacja w genie protrombiny (II czynnik krzepnięcia)
wrodzona oporność na aktywowane białko C (APCR).

Mutacje w kierunku polimorfizmu genu MTHFR (reduktazy metylenotetra-hydrofolianowej), niedobór białka C oraz niedobór antytrombiny III nie wykazały niekorzystnego wpływu na przebieg ciąży. Istnieje coraz więcej dowodów na to, że badanie polimorfizmu MTHFR ma minimalną użyteczność i nie należy go rozważać w rutynowej diagnostyce. Takie też postępowanie jest zgodne z obowiązującymi rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Genetyki Człowieka i Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników.

Ocena anatomii narządu rodnego u matki

U 10-15% kobiet z nawracającymi utratami ciąż stwierdza się nieprawidłowości w budowie macicy. Wadą związaną z najczęstszą częstością poronień nawracających jest obecność przegrody w jamie macicy (około 65% przypadków), następnie macica podwójna i dwurożna. Podstawowym badaniem, służącym do oceny budowy macicy jest przezpochwowe badanie ultrasonograficzne (USG) wykonywane w I fazie cyklu (najlepiej do 10 dnia od wystąpienia miesiączki). W uzasadnionych przypadkach, celem dokładniejszej analizy, można dodatkowo wykonać z funkcją obrazowania trójwymiarowego (USG 3D). W wątpliwych sytuacjach, dla wykluczenia bądź potwierdzenia podejrzewanych nieprawidłowości, warto rozważyć wykonanie zabiegu histeroskopii diagnostycznej lub badania ultrasonograficznej histerosalpingografii (Sono-HSG), mającego na celu ocenę jamy macicy wraz z oceną funkcji i drożności jajowodów. Wszystkie z powyższych badań wykonuje się w pierwszej fazie cyklu przed owulacją, po ustaniu krwawień i plamień związanych z miesiączką.

Diagnostyka hormonalna

Uważa się, że czynniki hormonalne mogą stanowić przyczynę około 8-12% poronień nawracających. Wśród badań, które warto wykonać są testy przesiewowe, w celu wykluczenia cukrzycy (glikemia na czczo, doustny test obciążenia 75 g glukozy – OGTT), zaburzeń funkcji tarczycy (stężenie hormonu tyreotropowego – TSH i wolnej tyroksyny – fT4). Jakkolwiek wyrównana cukrzyca jak i leczone zaburzenia tarczycy nie stanowią ryzyka poronień nawracających, a częstość kobiet z tymi zaburzeniami w tej grupie jest porównywalna z populacją ogólną. Badanie na obecność przeciwciał przeciwtarczycowych u kobiet z wyrównaną funkcją tarczycy nie ma podstaw. W grupie kobiet z nawracającymi poronieniami do rozważenia pozostaje wykonanie badań w kierunku insulinooporności (OGTT i stężenie insuliny na czczo) oraz oceny wskaźnika wolnych androgenów (stężenie wolnego testosteronu i białka wiążącego hormony płciowe – SHBG) jako czynnika prognostycznego dla następnych utrat ciąż. W przypadku nieregularnych cykli miesiączkowych wskazane jest oznaczenie prolaktyny (PRL).

Diagnostyka immunologiczna

Wśród kobiet z nawracającymi poronieniami u 3-15% stwierdza się obecność przeciwciał antyfosfolipidowych. Rozpoznanie zespołu antyfosfolipidowego (APS – ang. antiphospholipid syndrome) może być JEDYNIE postawione w przypadku stwierdzenia nieprawidłowego, średniego lub wysokiego miana przeciwciał w klasie IgG i/lub IgM we krwi kobiety w dwóch badaniach krwi wykonanych w odstępie przynajmniej 12-tygodniowym w jednej z wymienionych klas przeciwciał: antykoagulantu toczniowego, przeciwciał antykardiolipinowych lub przeciwciał przeciwko β₂-glikoproteinie 1.

Podsumowanie

Badania diagnostyczne	Zalecane badania
genetyczne	kariotyp rodziców kariotyp materiału po poronieniu trombofilie wrodzone mutacja V czynnika Leiden niedobór białka S mutacja w genie protrombiny APCR
obrazowe i zabiegi	USG przezpochwowe Sono-HSG histeroskopia diagnostyczna
hormonalne	glikemia na czczo, ew. OGTT TSH, ew. fT4 ew. wolny testosteron, SHBG
immunologiczne	2-krotne oznaczenie (odstęp 12 tygodni) oznaczenie przeciwciał w klasie IgG, IgM: antykoagulant toczniowy przeciwciała przeciwko β₂-glikoproteinie 1 przeciwciała antykardiolipinowe