Nadciśnienie tętnicze w ciąży – powikłania i leczenie
Nadciśnienie tętnicze (NT) i powiązane z nim choroby wikłają aktualnie 5-10% ciąż i należą do jednego z częściej występujących powikłań. W samej Polsce występuje rocznie u około 30 tysięcy kobiet.
Nadciśnienie tętnicze rozpoznajemy, gdy ciśnienie skurczowe wynosi >/ 140 i/lub rozkurczowe >/90.
Pamiętajmy jednak, że jeden nieprawidłowy pomiar nie świadczy o tym, że mamy nadciśnienie!
Rodzaje NT
Nadciśnienie tętnicze w ciąży można podzielić na dwa stany:
- NT przewlekłe – występujące już przed ciążą lub rozpoznane przed 20. tyg. i utrzymujące się zazwyczaj 6 tyg. i dłużej po porodzie.
- Stany nadciśnieniowe związane z ciążą, na które składają się:
-
- NT wywołane ciążą – rozwijające się po 20. tyg. ciąży i zazwyczaj ustępujące do 6. tyg. po porodzie.
- Stan przedrzucawkowy – to nadciśnienie tętnicze po 20. tyg. z białkomoczem i/lub uszkodzonym nerkami, dysfunkcją wątroby, objawami neurologicznymi, hemolizą, trombocytopenią, wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrastania płodu.
Warto wspomnieć też o tzw. nadciśnieniu białego fartucha, kiedy to pacjentki mają podwyższone wartości ciśnienia tętniczego w gabinecie lekarskim, a prawidłowe poza nim. Wymagane jest wtedy wprowadzenia całodobowych pomiarów ciśnienia tętniczego.
Istotną kwestią jest też to, że stany te nie wykluczają się wzajemnie, tj. u kobiet z nadciśnieniem tętniczym przewlekłym również może wystąpić stan przedrzucawkowy. Notabene, mają one wręcz większe ryzyko rozwoju stanu przedrzucawkowego.
Objawy NT
Najczęściej łagodne czy umiarkowane nadciśnienie tętnicze nie daje żadnych objawów, stąd tak istotne jest regularne mierzenie ciśnienia oraz rozpoznanie symptomów alarmujących takich jak:
- silne, nieustępujące bóle głowy, nieprzemijające po leczeniu przeciwbólowym;
- zaburzenia widzenia;
- ból brzucha – silny ból w górnej części brzucha po prawej stronie;
- obrzęki – nagle pojawiające się obrzęki, szczególnie twarzy i dłoni, niezmniejszające się po zmianie pozycji czy odpoczynku.
Gdy ambulatoryjnie w pomiarach ciśnienia tętniczego wartość skurczowa wynosi >/160 mmHg lub rozkurczowego >/110 mmHg w kilkukrotnych pomiarach w ciągu 15-30 min. natychmiast należy zgłosić się do szpitala.
Powikłania nadciśnienia tętniczego
Mimo tego, że w ciąży fizjologicznie dochodzi do obniżenia ciśnienia tętniczego, to u 7-20% przypadków pacjentek z przewlekłym nadciśnieniem tętniczym dochodzi do pogorszenia kontroli ciśnienia tętniczego.
Do najczęstszych powikłań w ciąży u pacjentek z nadciśnieniem tętniczym należy:
- występowanie stanu przedrzucawkowego,
- wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania płodu,
- przedwczesne oddzielenie łożyska,
- wcześniactwo (często ze względu na stan przedrzucawkowy należy szybciej rozwiązać ciążę),
- obumarcie płodu.
Wyższe ryzyko powikłań występuje u pacjentek z przewlekłym NT, u których występuje:
- nadciśnienie wtórne do chorób narządowych;
- RR 160/110 w pierwszym trymestrze;
- NT powyżej 5 lat w wywiadzie;
- wymagające co najmniej 2 leki na nadciśnienie,
- powikłania położnicze w wywiadzie,
- choroby przewlekle.
Badania
Kobiety z nadciśnieniem tętniczym planujące ciąże powinny mieć wykonane badania takie jak: morfologia, glukoza na czczo, lipidogram, oznaczone stężenia: glukozy na czczo, sodu, potasu, kwasu moczowego, kreatyniny, TSH; ocenę aktywności aminotransferaz oraz badanie ogólne moczu i EKG.
Leczenie nadciśnienia
Powinno obejmować zarówno farmakologiczne, jak i niefarmakologiczne metody.
Metody niefarmakologiczne
Najważniejsze, aby już na etapie planowania ciąży każda pacjentka – zarówno ta z istniejącym nadciśnieniem, jak i bez – wdrożyła zmianę stylu życia, zmniejszyła masę ciała, zaprzestała palenia papierosów i picia alkoholu.
Według wytycznych kobiety z wcześniejszym prawidłowym BMI powinny przytyć między 11,5 a 16 kg. U kobiet z nadwagą i zaleca się przybór masy 7-11,5 kg, a przy otyłości tylko 5-9 kg!
Ograniczyć powinno się również ilość wypijanej kawy, aby nie przekroczyć dawki dziennej kofeiny większej niż 200 mg. Co ważne, ciężarne nie muszą istotnie ograniczać ilości spożywanej soli, kluczowe jednak aby była to sól jodowana.
Metody farmakologiczne
Jeśli chodzi o leki, to nie wszystkie są dopuszczone do stosowania u ciężarnych. Stąd też często u pacjentek z nadciśnieniem przewlekłym dochodzi do modyfikacji dotychczasowego schematu leczenia – preferowane są leki działające ośrodkowo: metyldopa (tu ważne, aby pamiętać o skutkach ubocznych, takich jak senność czy bóle głowy), B-blokery (labetalol) oraz inhibitory wapnia.
Jeśli chodzi o labetalol w Polsce jest on niedostępny i może być jedynie sprowadzony na import docelowy.
Dlaczego kontrola jest tak ważna?
Pacjentki z nadciśnieniem tętniczym przewlekłym powinny odbywać wizyty położnicze przynajmniej raz w miesiącu – w I i II trymestrze ciąży, w III trymestrze częstość ich opiera się na dobrostanie zarówno matki jak i płodu. Na każdej wizycie obowiązkowo mierzone jest ciśnienie tętnicze, wykonywane są też badania, takie jak morfologia czy badanie ogólne moczu. Pacjentka powinna również pozostać pod kontrolą hipertensjologa i/lub kardiologa. Po 34. tygodniu ciąży zaleca się wykonanie dodatkowego USG celem oceny prawidłowego wzrastania płodu.
Pacjentki z nadciśnieniem tętniczym indukowanym ciążą powinny odbywać wizyty położnicze co 2-4 tygodnie. Również istotne jest wykonywanie pomiarów ciśnienia tętniczego, morfologii, badania ogólnego moczu.
W opiece nad pacjentkami z nadciśnieniem tętniczym bardzo istotny jest intensywny nadzór nad płodem. Stąd konieczność regularnej kontroli wzrastania płodu oraz przepływów naczyniowych w badaniach USG (wykonywanego w III trymestrze zazwyczaj raz na 4 tygodnie).
Zakończenie ciąży u pacjentek z przewlekłym nadciśnieniem tętniczym – po wykluczeniu innych powikłań i przy dobrej kontroli ciśnień – zalecane jest po 38. tygodniu. Pacjentki z niepowikłanym NT wywołanym ciążą do porodu kwalifikuje się między 37. a 39. tygodniem ciąży, a droga i sposób zależą przede wszystkim od warunków położniczych i wartości ciśnienia tętniczego.
Stan przedrzucawkowy (preeklampsja)
Jest to najcięższa postać nadciśnienia w ciąży, wikłająca około 2% ciąż.
Stan przedrzucawkowy to zespół objawów, który pojawia się po 20. tygodniu ciąży, podczas porodu lub już w połogu. Do niedawna uważano, że jest to nadciśnienie tętnicze w połączeniu z białkomoczem (stąd tak ważne jest wykonanie badania ogólnego moczu oraz – gdy to konieczne – dobowej zbiórki moczu). Aktualnie jednak kryteria rozpoznania stanu przedrzucawkowego, to NT w połączeniu z białkomoczem lub bez i dodatkowo ostrym uszkodzeniem nerek, powikłaniami wątrobowymi, powikłaniami hematologicznymi, neurologicznymi (silne bóle głowy, zaburzenia stanu psychicznego, udar, zaniewidzenie) lub z objawami zagrożenia dobrostanu płodu – zahamowaniem jego wzrastania czy nieprawidłowymi przepływami w tętnicy pępowinowej.
W jego przebiegu dojść może do rzucawki, która jest stanem bezpośrednio zagrażającym życiu.
Wyróżnia się dwie postacie stanu przedrzucawkowego: wczesną oraz późną. Wczesna występuje u około 10%, rozwija się przed 34. tygodniem ciąży. Często towarzyszy jej zahamowanie wewnątrzmacicznego wzrastania płodu. Zazwyczaj w przebiegu wczesnego stanu przedrzucawkowego ciężko uzyskać normalizację wartości ciśnienia tętniczego, obserwujemy też duży białkomocz oraz więcej powikłań narządowych u pacjentek. Przedwcześnie urodzone dzieci często wymagają specjalistycznej opieki neonatologicznej.
Późna preeklampsja dotyczy głównie kobiet otyłych, z cukrzycą ciążową, zespołem metabolicznym. Najczęściej wielkość płodu jest prawidłowa do wieku ciążowego, a czasem mowa nawet o makrosomii płodu, czyli zbyt dużej masie płodu dla wieku ciążowego.
Do czynników umiarkowanego ryzyka wystąpienia stanu przedrzucawkowego należą:
- pierwsza ciąża,
- wiek >40 lat,
- odstęp miedzy ciążami >10 lat,
- BMI >35 sprzed ciąży,
- stan przedrzucawkowy u mamy,
- ciąża wielopłodowa.
Czynniki wysokiego ryzyka to:
- wysokie ciśnienie tętnicze w ciąży,
- przewlekła choroba nerek,
- toczeń układowy,
- zespół antyfosfolipidowy,
- cukrzyca (zarówno typu 1 jak i 2),
- NT przewlekłe.
Test podwójny
W surowicy kobiet ze stanem przedrzucawkowym często zmniejszone jest białko PAPP-A. Stąd też tak ważne jest wykonanie testu podwójnego między 11. a 13.+6. tygodniem ciąży, kiedy oprócz wolnej podjednostki bHCG oceniany jest również poziom białka PAPP-A. Białko to produkowane jest przez trofoblast i jest markerem funkcji łożyska. Na jego podstawie w połączeniu z badaniem USG I trymestru – możemy ocenić ryzyko wystąpienia między innymi preeklampsji.
Już w trakcie USG I trymestru (11-13+6 tyg. ciąży) lekarz jest w stanie ocenić funkcjonowanie krążenia maciczno-łożyskowego, którego (w dużym skrócie)nieprawidłowości uważane są za jedną z przyczyn stanu przedrzucawkowego. Na tej wizycie szacowane jest ryzyko wystąpienia preeklampsji. Jeśli wartość ta jest większa niż 1:150 należy wdrożyć profilaktykę kwasem acetylosalicylowym.
Ostatnio w kontekście przewidywania wystąpienia stanu przedrzucawkowego coraz częściej stosuje się iloraz sFlt-1/PIGF oceniony pomiędzy 20. a 35. tygodniem ciąży. Badanie to polega na pobraniu krwi kobiety, nie jest więc w żaden sposób inwazyjne.
W ciąży fizjologicznej PIGF oraz sFlt-1 odpowiadają za prawidłowy rozwój łożyska. W stanie przedrzucawkowym, na początku II trymestru dochodzi do wzrostu stężenia sFlt-1, a stężenie PIGF się obniża. Zaburzenia proporcji sFlt-1 i PIGF prowadzą do skurczu naczyń krwionośnych, co jest bardzo istotną cechą stanu przedrzucawkowego.
Jeśli iloraz ten wynosi <38 można wykluczyć wystąpienie stanu przedrzucawkowego w okresie siedmiu dni od badania. We wczesnej postaci preeklampsji wynik >/ 38 i <85 mówi o tym, że preeklampsja jest możliwa w perspektywie 4 tygodni. Wynik >/85 równoważny jest diagnozie. Przy późnej – mowa o wartościach <38, >/38 i < 110 oraz >/ 110.
Połóg a nadciśnienie tętnicze
Zazwyczaj natychmiast po porodzie dochodzi do obniżenia wartości ciśnienia tętniczego, a następnie około 3-6 doby połogu obserwujemy jego wzrost. Jest to zjawisko występujące zarówno u kobiet z prawidłowym ciśnieniem tętniczym w ciąży, jak i u kobiet z nadciśnieniem. Bardzo ważne jest dalsze monitorowanie wartości RR, przynajmniej dwa pomiary dwa razy dziennie oraz kontynuowanie opieki lekarskiej.
U kobiet z nadciśnieniem tętniczym wywołanym ciążą dąży się do odstawienia leków hipotensyjnych (szczególnie metyldopy wykazującej działanie depresyjne). Niestety, mimo że w większości przypadków dochodzi do normalizacji wartości ciśnienia tętniczego do 6 tygodni po porodzie, to istnieje ryzyko pojawienia się nadciśnienia tętniczego w kolejnej ciąży.
Nie ma też powodu, aby przestać karmić piersią. Większość leków hipotensyjnych przechodzi do pokarmu matki, ale stężenie jest na tyle niewielkie, że karmienie piersią jest jak najbardziej rekomendowane.
Daria Salloum, lekarka rezydentka w trakcie specjalizacji z ginekologii i położnictwa w Uniwersyteckim Centrum Kobiety i Noworodka w Warszawie. Doktorantka Szkoły Doktorskiej WUM. Członkini Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników.