Procesy odpowiedzi immunologicznej u noworodków, a zwłaszcza u wcześniaków, nie są w pełni zbadane. Podczas ciąży układ odpornościowy płodu znajduje się w naturalnej fazie „uśpienia”, gdyż jego nadmierna aktywność i produkcja cytokin może być szkodliwa dla przebiegu ciąży. Niemniej udowodniono, że płód odpowiada reakcją zapalną na zakażenie u matki. Po porodzie układ odpornościowy wcześniaka jest początkowo mniej efektywny w porównaniu do układu odpornościowego osoby dorosłej czy niemowlęcia i potrzeba czasu, aby lepiej radził sobie z zagrożeniami.

Zakażenia wewnątrzmaciczne wciąż stanowią istotny czynnik ryzyka porodu przedwczesnego. W większości przypadków wpływają na wydolność oddechową noworodka po porodzie, jak również w skrajnych przypadkach mogą mieć konsekwencje neurologiczne. Ogólnie można przyjąć, że im krócej trwa ciąża, tym większe ryzyko dla płodu. Łożyskowy transfer przeciwciał odpornościowych od matki (choć zaczyna się wcześniej) odgrywa znaczącą rolę dopiero w III trymestrze ciąży, a i tak nie jest możliwe przekazanie tychże przeciwciał we wszystkich ich klasach.

Podczas ciąży worek owodniowy stanowi barierę ochronną dla dziecka i w pewnym stopniu izoluje je od potencjalnych czynników szkodliwych, dlatego przedwczesne odpływanie płynu owodniowego jest zawsze ważnym sygnałem ostrzegawczym.

Noworodek nie rodzi się całkowicie bezbronny – na początku swojego życia może polegać na szybko reagujących, wrodzonych, nieukierunkowanych mechanizmach obronnych. Są one jednak mniej skuteczne niż odporność nabyta później wraz z wytworzeniem przeciwciał i celowej walce z określonym patogenem.

Po porodzie naturalną barierą ochronną dla dziecka są: jego skóra, błony śluzowe i wydzieliny, takie jak ślina czy łzy. Skóra skrajnych wcześniaków jest bardzo cienka i podatna na uszkodzenia, co może stanowić potencjalne źródło zakażenia. Warstwa rogowa naskórka zaczyna rozwijać się dopiero w 26. tygodniu ciąży. Kichanie czy kaszel pozwalają na oczyszczenie dróg oddechowych w mechanizmie obronnym. O ile kichanie jest częstym fizjologicznym zjawiskiem u noworodków, o tyle kaszel zawsze stanowi powód do dalszej diagnostyki.

Kolejnym ważnym aspektem jest kolonizacja skóry i przewodu pokarmowego. Jest to złożony proces zależny od drogi porodu, stanu zdrowia matki, sposobu karmienia czy stosowanych leków – zwłaszcza antybiotykoterapii. Wcześniaki, z racji konieczności czynnego wspierania ich podstawowych funkcji życiowych, często po porodzie są przekazywane na oddziały intensywnej terapii noworodka, co siłą rzeczy zaburza naturalną kolonizację florą bakteryjną matki i prowadzi do dysbiozy. Ponadto poród przedwczesny może się wiązać z opóźnieniem rozwoju laktacji i przystawiania do piersi, a także odroczeniem kontaktu „skóra do skóry”. Jak znacząca jest mikrobiota jelit może zobrazować fakt, że u osoby dorosłej liczba bakterii w przewodzie pokarmowym jest dziesięciokrotnie większa niż wszystkich komórek jej organizmu! W tym miejscu trzeba podkreślić, że mleko matki zawiera nie tylko składniki odżywcze, ale również przeciwciała, cytokiny, lizozym czy laktoferynę, mające funkcje obronne.

Ze względu na to, że wcześniaki znajdują się w grupie podwyższonego ryzyka zachorowania na RSV, bakteryjne zapalenie płuc, błonicę, odrę czy krztusiec – niezwykle ważne są szczepienia ochronne. Takie dzieci powinny być szczepione według wieku chronologicznego zgodnie z kalendarzem szczepień. Nie powinno to być opóźniane bez wyraźnych wskazań medycznych „tak na wszelki wypadek”. Nadmierne obawy o działania niepożądane również są nieuzasadnione, gdyż obniżone mechanizmy odpornościowe mogą paradoksalnie chronić przed NOP-ami, czyli niepożądanymi odczynami poszczepiennymi. Wyjątkiem na początku immunizacji dziecka jest szczepienie na gruźlicę (BCG); w związku z tym, że jest to szczepionka „żywa”, ma bardziej restrykcyjne kryteria kwalifikacji i przy jej podaniu nie może być wątpliwości co do stanu ogólnego dziecka i jego układu odpornościowego. Często pomijanym faktem jest to, że szczepienie BCG nie zapobiega samemu zachorowaniu, ale tylko ciężkiemu przebiegowi choroby. Ponadto matka nie chroni dziecka swoimi przeciwciałami podczas karmienia piersią, co uzasadnia wykonanie tego szczepienia przed wypisem dziecka ze szpitala.

Wspieranie układu odpornościowego, zwłaszcza wcześniaków, wiąże się z tematem stosowania probiotyków. U noworodków urodzonych przedwcześnie stosowane są one na oddziałach intensywnej terapii celem prewencji groźnego powikłania wcześniactwa – martwiczego zapalenia jelit (NEC). Probiotyki skracają czas przejścia na pełne żywienie enteralne (dojelitowe) i poprawiają tolerancję karmienia. Stosowane są one zazwyczaj do momentu wypisu dziecka ze szpitala lub do osiągnięcia 35 tygodni wieku skorygowanego. Choć probiotyki generalnie są uznawane za bezpieczne, mogą w rzadkich przypadkach prowadzić do nadmiernej stymulacji immunologicznej czy dawać niepożądane objawy ze strony przewodu pokarmowego. Długofalowe efekty wynikające z ich stosowania są nadal obiektem badań. Dlatego wciąż najlepszym, co możemy zrobić dla rozwoju prawidłowej flory jelitowej swojego dziecka, jest karmienie naturalne.

Jacek Lipa
Lekarz w trakcie specjalizacji z neonatologii