Utrata ciąży to wydarzenie, które w wielu sytuacjach może wpłynąć na funkcjonowanie psychiczne kobiety i jej najbliższego otoczenia. Niezależnie od stopnia zaawansowania ciąży doświadczenie poronienia wiąże się z nagłością, nieprzewidywalnością i poczuciem braku kontroli, co może wywołać sytuacyjny kryzys psychologiczny.

Jak wygląda opieka nad pacjentkami, które doświadczyły poronień i martwych urodzeń? Co mówi na ten temat najnowszy raport Najwyższej Izby Kontroli i czy podobne informacje uzyskujemy od osób, którym pomaga nasza Fundacja? Dlaczego właściwa opieka psychologiczna jest w tym przypadku ważna? Czego kobietom w tak szczególnej sytuacji brakuje w polskich szpitalach i jakie działania można by podjąć, aby zapewnić im adekwatne wsparcie? Zanim omówimy wyniki przeprowadzonego raportu i odpowiemy na wskazane pytania, należy wspomnieć o istotnej kwestii. Raport odnosi się w dużej mierze do tych doświadczeń, w których utrata ciąży jest dla kobiety sytuacją kryzysową, rozumianą jako utrata dziecka – członka rodziny oraz celów, marzeń i planów z tym związanych. Także do naszej Fundacji zgłaszają się głównie osoby, które w podobny sposób odbierają to doświadczenie, więc w poniższym tekście poświęcimy najwięcej uwagi właśnie tej perspektywie. Nie znaczy to, że nie dostrzegamy tych kobiet, dla których poronienie ma inne znaczenie i nie wiąże się z przeżywaniem żałoby – takie pacjentki również korzystają z pomocy placówek medycznych w sytuacji poronienia, a ich postrzeganie i samopoczucie towarzyszące temu doświadczeniu nie są niewłaściwe.

Ponadto pomoc psychologiczna ma także znaczenie w tych przypadkach, kiedy strata ciąży nie jest dla kobiety doświadczeniem kryzysowym. Właściwe wsparcie (zindywidualizowane komunikaty, dobrane do sytuacji i potrzeb pacjentki) może pomóc odnaleźć się w sytuacji niecodziennej, którą poronienie niewątpliwie jest, niezależnie od znaczenia, jakie nadaje mu kobieta. WŁAŚCIWA OPIEKA – CZYLI JAKA?

W sytuacji kryzysowej człowiek może doświadczać poważnych zaburzeń funkcjonowania w obszarach: afektywnym, poznawczym i behawioralnym (Crisis intervention strategies (1993) Gilliland B.E., James R.K.), w związku z czym może być mu trudniej podejmować decyzje, a jego zachowanie może ulec zmianie. Kontakt z taką osobą bywa utrudniony ze względu na występujące reakcje emocjonalne lub stan szoku, odrętwienia. Dlatego ogromnie ważna jest właściwa opieka nad osobą, która w takiej sytuacji kryzysowej się znajduje. Im lepszą pomoc zapewni się człowiekowi w tym newralgicznym momencie, tym mniejsze prawdopodobieństwo wystąpienia ostrej reakcji na stres (ASD), zespołu stresu pourazowego (PTSD) czy zaburzeń afektywnych. Niezwykle istotna jest więc adekwatna opieka nad pacjentkami okołopołożniczymi, która umożliwi lepsze dostosowanie się do sytuacji nietypowej. Właściwa pomoc może spełniać funkcję czynnika chroniącego i niwelować ryzyko wystąpienia wspomnianych zaburzeń i kryzysów zdrowia psychicznego. Co konkretnie ma znaczenie w jakości opieki udzielanej w placówce szpitalnej?

Kluczową rolę odgrywa personel medyczny, przy czym nie chodzi jedynie o doświadczenie, wiedzę medyczną i profesjonalizm, ale także np. o umiejętności komunikacji interpersonalnej z pacjentką i jej rodziną. Opieka nad osobami doświadczającymi trudności okołopołożniczych często ogranicza się do udzielenia niezbędnej pomocy medycznej. Jednocześnie z raportu wynika, że najczęstszym problemem zgłaszanym przez kobiety był brak empatii podczas rozmów z personelem, brak umiejętności komunikacji z osobą, która jest w trudnej sytuacji. Kobiety zwracają uwagę na postawę personelu, którą czasami określają jako nieuprzejmą, oziębłą, ignorującą. Zdarza się, że personel medyczny np. podnosi głos, gdy kobiety dopytują o swój stan zdrowia lub płaczą.

Dochodzi również do sytuacji, w których personel umniejsza znaczenie poronienia, mówiąc: „To tylko ciąża”, „Przecież ma pani jedno dziecko w domu”, „Są gorsze rzeczy”, „Dlaczego pani płacze? To tylko 10. tydzień”. Na komentarz: „Będzie pani miała następne dziecko”, matki odpowiadają: „Ja chciałam tego dziecka, nie następnego”.

W przypadku kobiet, które poronienie odbierają głównie jako doświadczenie medyczne, wspomniane wyżej komunikaty płynące ze strony personelu nie są odbierane jako niewłaściwe. Natomiast w większości przypadków, kiedy pacjentka zmaga się z sytuacją poronienia, doświadczając tej straty także na poziomie emocjonalnym, podobne stwierdzenia są odbierane negatywnie.

Pacjentki w sytuacjach doświadczania utraty ciąży jako kryzysu najczęściej nie potrzebują dobrych rad i pocieszania czy umniejszania tego, co się stało, a kontaktu z drugim człowiekiem, życzliwości i współczucia. Potrzebują usłyszeć: „Bardzo mi przykro”, „Zrobimy wszystko, by pani pomóc”, „Wyobrażam sobie, jak jest to dla pani trudne”. Duże znaczenie ma uznanie kobiety roniącej za matkę, która właśnie straciła swoje dziecko.Wydaje się, że występuje tutaj znacząca i zrozumiała różnica: dla personelu poronienie jest często fizjologicznym wydarzeniem, którym należy zająć się pod względem medycznym, podczas kiedy dla pacjentki może to być sytuacja tragiczna, konieczność rozstania z marzeniami, planami i oczekiwaniami. Ta różna perspektywa bywa źródłem braku zrozumienia dla siebie nawzajem. Jednak pacjenci mają prawo oczekiwać od personelu właściwej opieki, rzeczowej informacji, także tej dotyczącej dostępności wsparcia psychicznego, czy to w placówce, czy już po opuszczeniu szpitala. Pacjentki mają prawo reagować emocjonalnie na to, co się dzieje, zadawać pytania i oczekiwać empatycznej odpowiedzi. Kobiety mają prawo czuć, że w tym wymagającym doświadczeniu ktoś rzeczywiście się nimi opiekuje, że nie są traktowane przedmiotowo. Zaufanie rodziców do personelu medycznego ułatwia im też radzenie sobie ze stresem i bólem, ułatwia przeżycie żałoby.

Z mojego doświadczenia pracy w Fundacji wynika, że oczekiwania wobec personelu i funkcjonowania szpitala oraz doświadczenia kobiet podczas pobytu w placówkach są różnorodne. Specyfika pomocy, jaką oferuje Fundacja Ernesta, wynika z faktu, że najczęściej korzystają z niej osoby doświadczające utraty ciąży jako trudności, a często kryzysu. Są to więc pacjentki, które oczekują od personelu nie tylko opieki medycznej i wsparcia informacyjnego, ale także zrozumienia, że przechodzą przez coś, co jest subiektywnie trudne. O śmierci dziecka można poinformować na różne sposoby, do procedury abrazji można przygotować kobietę nieco inaczej, na pytania dotyczące tego, co będzie się działo, można reagować różnie – to właśnie te różnice są dla pań istotne, to one wpływają na ich poczucie bezpieczeństwa i mogą realnie wpłynąć na odczuwany przez nie poziom lęku. TROSKA O TYCH, KTÓRZY SIĘ TROSZCZĄ

Nie można jednak zostawić bez komentarza wcześniej wspomnianych problemów na linii pacjentka – personel. Sytuacja poronienia, śmierci wewnątrzmacicznej dziecka to duże wyzwanie dla personelu medycznego. Konieczność przekazywania złych wiadomości, napięcie psychiczne, zmęczenie fizyczne, braki kadrowe tworzą atmosferę, w której łatwo popełnia się błędy w komunikacji z pacjentami. Niejednokrotnie może dochodzić też do sytuacji, w których personel nieświadomie korzysta z reakcji obronnych (np. milczenie w obecności pacjentki, unikanie trudnej rozmowy, używanie jedynie terminów medycznych w odniesieniu do dziecka: jajo płodowe, zygota), ponieważ zaangażowanie się emocjonalne w tę sytuację mogłoby być zbyt dużym obciążeniem. Uznanie, że właśnie zmarło czyjeś dziecko, i traktowanie tej sytuacji w ten sposób może być wyczerpujące. Dodatkowo powtarzalność pewnych procedur medycznych może powodować wśród personelu znużenie i zmniejszyć wrażliwość oraz gotowość do zauważenia indywidualnych potrzeb pacjentki.

By temu zapobiec, należy zapewnić personelowi nie tylko szkolenia w zakresie komunikowania się z pacjentkami, ale także możliwość wsparcia psychicznego (w szerszym zakresie dla pacjentek, ale także dla samych pracowników). Z raportu wynika, że oczekiwania personelu dotyczą poprawienia dostępności do konsultacji psychologicznych, organizowania większej ilości szkoleń na temat relacji interpersonalnych i komunikacji z pacjentkami oraz treningów redukcji stresu. Nie należy zapominać, że personel biorący udział w całej procedurze poronienia to ludzie, którzy często wykonują swoją pracę najlepiej jak potrafią, ale bywają też zmęczeni i może być im trudno udzielić wsparcia, którego oczekuje od nich pacjentka.

Niewłaściwy sposób komunikacji personelu medycznego z pacjentkami nie wynika najczęściej ze złej woli, a po prostu z braku odpowiedniego przygotowania, nadmiernego obciążenia pracą, niewystarczającego czasu odpoczynku i zbyt małej liczby pracowników. Część położnych, biorących udział w przygotowaniu raportu, zaznacza chęć odbywania szkoleń psychologicznych, gdyż „w tej chwili chociaż same bardzo chcą pomóc, to nie zawsze wiedzą jak”.

POMOC PSYCHOLOGICZNA DLA PACJENTKIChociaż personel medyczny – jako pracownicy mający bezpośredni kontakt z osobami w trakcie i po poronieniu – jest ogromnie ważny, to jednak nie jest w stanie świadczyć profesjonalnej pomocy psychologicznej – nie taka jest też jego rola.

Kluczowe jest to specjalistyczne wsparcie psychologiczne, które ma na celu ułatwić kobiecie doświadczenie straty w taki sposób, jaki będzie dla niej właściwy. Pomoc psychologiczna często ułatwia przeżycie żałoby po stracie, pomaga zrozumieć własne przemyślenia, uczucia i zachowania, ale też zapobiega rozwojowi nieadekwatnych relacji z członkami rodziny, objawów depresyjnych, a ostatecznie również poważnych zaburzeń psychopatologicznych mogących skutkować np. myślami samobójczymi.

Jak prawo do skorzystania ze wsparcia psychologicznego działa w praktyce? Przeprowadzona w trakcie kontroli anonimowa ankieta wśród pacjentek hospitalizowanych z powodu utraty dziecka pokazała, że (średnio) blisko 35 proc. kobiet nie miało możliwości skorzystania z pomocy psychologa w placówce medycznej. Dostępność specjalisty zdrowia psychicznego różni się w zależności od placówki i poziomu referencyjności oddziału. W większości szpitali to wsparcie jest jednak niewystarczające, a różne ograniczenia dotyczące zatrudnienia psychologów sprawiają, że często szpital nie jest w stanie zapewnić pacjentkom wsparcia psychologicznego na wystarczającym poziomie.

Konsultanci wojewódzcy w dziedzinie położnictwa i ginekologii wskazują, że brak stałej opieki psychologicznej w przypadku pacjentek doświadczających trudności ginekologicznych jest głównym problemem – nie tylko z punktu widzenia samych pacjentek, ale także personelu medycznego. W idealnej sytuacji oddział ginekologiczny czy położniczy miałby całodobowy dostęp do wsparcia psychologicznego, do specjalisty, który może w czasie rzeczywistym towarzyszyć pacjentce w tym, co ta przeżywa. Przy czym pomoc psychologiczna powinna być udzielana nie tylko na wniosek personelu, ale także na prośbę pacjentki, która byłaby świadoma możliwości otrzymania profesjonalnego wsparcia. Świadomość realnej dostępności takiej pomocy mogłaby wpłynąć pozytywnie zarówno na samopoczucie pacjentki, jak i personelu medycznego.

Zdarza się, że sam pobyt kobiety w szpitalu związany z procedurą medyczną jest bardzo krótki – czasami zbyt krótki, aby pacjentka mogła skorzystać z pomocy psychologicznej. Między innymi dlatego tak ważne są przekazywane kobietom informacje o możliwościach uzyskania dalszej pomocy. W większości raportowanych placówek, jeśli kobiety otrzymywały takie broszury, były to ulotki przygotowane przez zewnętrzne organy pomocowe.

Pacjentki powinny być rzetelnie informowane o możliwościach uzyskania dalszej pomocy i powinno się to dziać na kilka sposobów: przekaz ustny ze strony personelu; ulotki z danymi kontaktowymi organizacji świadczących pomoc oraz np. z wykazem lokalnych placówek, gdzie kobiety mogą otrzymać wsparcie; plakaty na tablicach informacyjnych. Ze względu na stan emocjonalny kobiet w sytuacji straty ciąży, użycie jedynie informacji ustnej może nie być skuteczne.

Należy zwrócić także uwagę na to, jakie informacje i broszury dostarcza się pacjentkom, aby nie dochodziło do takich sytuacji, jak w jednym z raportowanych szpitali. Kobietom po poronieniu przekazano tam ulotki zawierające zalecenia dotyczące karmienia dziecka piersią i diety matki karmiącej piersią (co mogło pogłębić traumę po stracie dziecka).

CZY WARUNKI ODDZIAŁOWE MAJĄ ZNACZENIE?Negatywnie na stan psychiczny pacjentek doświadczających trudności położniczych mogą wpływać też takie czynniki jak np. przebywanie w jednej sali z pacjentkami, które są w ciąży, oczekują lub już urodziły zdrowe dziecko. Nie we wszystkich szpitalach zagwarantowano odpowiednie pod tym względem warunki, co mogło np. opóźniać przechodzenie przez kolejne etapy żałoby. Dodatkowo w żadnym ze skontrolowanych szpitali nie było osobnego pomieszczenia przeznaczonego do pożegnań ze zmarłym dzieckiem (tzw. sala/pokój pożegnań).

Dla części kobiet bardzo ważną częścią radzenia sobie ze stratą jest właśnie możliwość pożegnania się z dzieckiem, dotknięcia go, zorganizowanie ceremonii pogrzebu. Kiedy w którymś z tych aspektów pacjentka nie uzyskuje właściwych informacji dotyczących procedur i przysługujących jej praw, właściwe przeżycie smutku czy żałoby może być utrudnione, co z kolei zwiększa możliwość wystąpienia patologicznych zachowań czy zaburzeń psychicznych. Dlatego właściwe warunki i pełna informacja o przysługujących pacjentce prawach i możliwościach są tak ogromnie ważne.

Na sposób przeżycia przez kobietę tego wymagającego momentu w jej życiu ma wpływ wiele czynników. Czasami z pozoru błahe wydarzenie czy nawet użyte przez personel słowo zostają z pacjentkami jeszcze na długo. Dlatego istotne jest całościowe spojrzenie na sytuację osób doświadczających trudności położniczych oraz jednocześnie indywidualne podejście do każdej z nich, bo w kontekście właściwej pomocy jest jeszcze wiele do zrobienia.

Na koniec warto posłużyć się zdaniem, które zostało użyte w raporcie: „Dużo zrobiono w położnictwie, by szanując podmiotowość matki i dziecka zadbać o wypełnienie podczas porodu nie tylko medycznych, ale również społecznych, psychologicznych i duchowych potrzeb rodzin. Najwyższy czas, aby w pełni dostrzec i wypełnić te potrzeby, kiedy rodzina traci dziecko”.

Weronika Czyrny

Psycholożka

Fundacja Medycyny Prenatalnej im. Ernesta Wójcickiego

Informacje zawarte w artykule są aktualne na dzień jego publikacji 26.03.2021 r.