Zakażenie wirusem cytomegalii (CMV) u kobiet w ciąży

1. Co to jest cytomegalia?

Wirus cytomegalii jest szeroko rozpowszechnionym wirusem w środowisku naturalnym, a jego jedynym nosicielem jest człowiek. Częstość występowania zakażeń na świecie waha się od 40 do 100% i jest najwyższa w krajach rozwijających się. Szacuje się, że w Polsce przeciwciała po przebytym zakażeniu CMV obecne są u 70% populacji, w tym 90% kobiet w wieku rozrodczym.

Cytomegalia wrodzona (CMV) jest jedną z najczęstszych infekcji wirusowych przenoszonych na dziecko w okresie ciąży. Szacuje się, że w Europie od 0,5 do 2% noworodków rodzi się z wrodzonym zakażeniem CMV, w Polsce liczba ta wynosi około 1%.

2. Jak cytomegalia wpływa na ciążę?

W przypadku infekcji pierwotnej odsetek transmisji od matki do płodu wynosi ok. 50%, a objawy zakażenia wewnątrzmacicznego rozwijają się u ok. 10% zakażonych płodów.  Mogą być one widoczne w badaniu ultrasonograficznym oraz w badaniu rezonansem magnetycznym, jako poszerzenia komór bocznych mózgu, zwapnienia i zmiany torbielowate ośrodkowego układu nerwowego (OUN), zwapnienia w wątrobie, ograniczenie wzrastania płodu, małowodzie, wielowodzie, placentomegalia czy zwapnienia w łożysku. CMV w wyjątkowych sytuacjach może prowadzić do śmierci płodu.

Po porodzie do typowych objawów cytomegalii wrodzonej u dziecka należą: niska masa urodzeniowa, małogłowie, poszerzenie układu komorowego mózgu, zwapnienia wewnątrzczaszkowe, niedosłuch, zapalenie siatkówki i naczyniówki oka, hepatosplenomegalia, żółtaczka, zmiany skórne o charakterze osutki krwotocznej i wybroczyn, małopłytkowość oraz anemia.

Ciężki przebieg kliniczny mają zakażenia, do których doszło w I trymestrze ciąży i dotyczą ponad 20% zakażonych dzieci. Mogą prowadzić do uszkodzenia OUN, małogłowia czy uogólnionej cytomegalii.

Zakażenie w II i III trymestrze częściej powodują zapalenie wątroby, płuc, mięśnia sercowego czy uszkodzenie siatkówki i naczyniówki oka, ale długofalowe skutki pozostają u mniej niż 1% zakażonych w tym okresie dzieci. Uszkodzenie słuchu natomiast może występować niezależnie od czasu zakażenia.

Cytomegalia wrodzona jest najczęstszą niegenetyczną przyczyną niedosłuchu u dzieci. Niedosłuch może być obecny już od urodzenia, ale może także rozwijać się później nawet do 5-7 roku życia dziecka. Szacuje się, że rozwija się u 5-15% dzieci urodzonych bez objawów klinicznych.

3. Jak można zarazić się wirusem cytomegalii?

Zakażenia szerzą się przez kontakt z płynami ustrojowymi (ślina, krew, mocz, mleko kobiece), kontakty seksualne, wertykalnie – od matki do płodu, jak również przez przeszczepione narządy. Po zakażeniu pierwotnym wirus pozostaje w organizmie człowieka już do końca życia, jako zakażenie utajone (latentne), przede wszystkim w tkance łącznej, nabłonkach i leukocytach.

Głównym źródłem zakażenia kobiet w ciąży jest kontakt z małymi dziećmi, najczęściej własnymi. Ok. 20% małych dzieci wydala wirusa w ślinie i moczu nawet wtedy, gdy nie zdradzają objawów chorobowych. Do zakażenia dochodzi, gdy ciężarna kobieta przeniesie te płyny do oczu, nosa lub ust.

4. Jak chronić się przed zakażeniem CMV od małych dzieci?

Poniżej przedstawiono proste sposoby unikania zakażenia CMV u kobiet w ciąży:

• mycie rąk mydłem i wodą przez 15–20 sekund, zwłaszcza po zmianie pieluszek, karmieniu małych dzieci, wycieraniu nosa, sprzątaniu zabawek dziecka;
• unikanie wspólnego użytkowania z dzieckiem jedzenia, płynów i sztućców;
• unikanie wkładania smoczka dziecięcego do swoich ust;
• unikanie kontaktu ze śliną dziecka przy całowaniu;
• mycie zabawek, blatów mebli i innych powierzchni, które miały kontakt z moczem lub śliną dziecka.

5. Jakie są objawy cytomegalii?

Wirus może być wydzielany przez zakażoną osobę, która nie ma już objawów klinicznych, nawet przez miesiące czy lata. U osób bez zaburzeń odporności objawy zakażenia pierwotnego są zwykle łagodne, grypopodobne lub mononukleozopodobne (gorączka, osłabienie, bóle głowy, zapalenie gardła i migdałków, zapalenie węzłów chłonnych, powiększenie wątroby i śledziony) i trwają 2-4 tygodnie, bądź zakażenie ma przebieg bezobjawowy. U osób o obniżonej odporności zarówno zakażenie pierwotne, jak i reaktywacja zakażenia utajonego może powodować groźne dla zdrowia i życia powikłania.

6. Jak diagnozować cytomegalię w ciąży?

U kobiet w ciąży w celu diagnostyki zakażenia wirusem CMV na pierwszym miejscu należy wykonać oznaczenie przeciwciał IgM i IgG. W drugiej kolejności może być konieczne wykonanie awidności przeciwciał IgG oraz oznaczenie DNA wirusa we krwi. Brak przeciwciał w obu klasach świadczy o tym, że kobieta nie jest zakażona. Obecność przeciwciał IgG świadczy o zakażeniu CMV i w powiązaniu z pozostałymi badaniami dokonuje się oceny czy jest to infekcja świeża, czy do zakażenia doszło dawniej. Badania serologiczne bywają niejednoznaczne, dlatego czasem wymagają powtórzenia. Ważne jest, by jak najwcześniej w ciąży przeprowadzić diagnostykę, aby wyłapać najgroźniejsze w swych konsekwencjach zakażenia, czyli te z I trymestru. Obecność infekcji u płodu można potwierdzić na podstawie badania DNA wirusa w płynie owodniowym. Szacuje się, że DNA CMV pojawia się w płynie owodniowym po 6 tygodniach od wystąpienia zakażenia u matki, a objawowe zakażenie u noworodka obserwuje się, gdy poziom replikacji wynosi 100 000 kopii w 1 ml płynu.

7. Czy wynik badania jest jednoznaczny? 

Wynik badania przeciwciał może być niejednoznaczny i wymaga skorelowania z innymi badaniami oraz ewentualnymi objawami zakażenia, dlatego po otrzymaniu wyniku należy niezwłocznie skontaktować się z lekarzem prowadzącym ciążę.

8. Na jakim etapie ciąży należy wykonać badanie?

Standard opieki okołoporodowej w Polsce dalej nie zakłada wykonywania badań przesiewowych w kierunku CMV, toteż bardzo często lekarze ich nie zlecają. Ciężarne z kolei nie mają świadomości, iż jakiekolwiek badania, poza tymi zalecanymi – są wskazane. Tymczasem właściwa diagnostyka i wczesne leczenie (rozpoczęte jak najszybciej) są kluczowe w walce z CMV. Diagnostykę CMV należy rozpocząć jak najszybciej, w I trymestrze ciąży.

9. Czy mogę wykonać to badanie na późniejszym etapie ciąży?

Badanie przesiewowe powinno być wykonane w I trymestrze ciąży, gdyż tylko w przypadku zakażenia w I trymestrze rekomendowane jest leczenie. Im wcześniej zostanie ono włączone, tym mniejsze jest ryzyko przekazania zakażenia od matki do płodu. Wykonanie badania później utrudnia lub uniemożliwia ocenę momentu, w którym doszło do zakażenia– czy było to przed ciążą, w I trymestrze czy też później, a także zmniejsza szanse terapeutyczne. Natomiast badania wykonywane z powodu stwierdzenia objawów sugerujących zakażenie czy to u ciężarnej, czy u płodu mogą być wykonywane zawsze wtedy, kiedy takie objawy się pojawiają.

Rozpoznanie wrodzonego zakażenia CMV u noworodka opiera się przede wszystkim na badaniu obecności DNA wirusa w moczu dziecka. Ważne jest, aby badanie było wykonane do 21 dnia życia. Obecność DNA CMV po 21 dniu życia może świadczyć o pierwotnej infekcji u dziecka, do której doszło już po porodzie, a niekoniecznie o infekcji wrodzonej.

10. Czy badania są refundowane?

„Złoty standard” postępowania profilaktycznego i terapeutycznego w przypadku zakażenia wirusem cytomegalii w ciąży aktualnie nie jest ustalony. Na ten moment badanie w kierunku CMV nie jest refundowane i można je wykonać jedynie odpłatnie.

11. Jakie są opcje leczenia cytomegalii w ciąży?

W przypadku potwierdzenia zakażenia w I trymestrze ciąży nie można zwlekać – konieczne jest jak najszybsze rozpoczęcie terapii. Badanie z 2020 roku opublikowane w czasopiśmie Lancet* dowiodło skuteczności leku przeciwwirusowego jakim jest walacyklowir. Jest to lek obecny na rynku od kilkudziesięciu lat, stosowany w innych zakażeniach wirusowych, ma udowodniony profil bezpieczeństwa w ciąży. Niestety w Polsce leczenie walacyklowirem ciężarnych z cechami świeżej infekcji CMV nie jest refundowane.

12. Czy leczenie jest refundowane?

Nie, leczenie nie jest refundowane, ale przełomem na skalę światową jest polskie badanie POL PRENATAL CMV – pierwsze w Polsce, a drugie w Europie, niekomercyjne badanie kliniczne prowadzone przez Instytut Matki i Dziecka w Warszawie pod kierunkiem dr hab. n. med. Tadeusza Issata, prof. IMID, specjalisty z zakresu położnictwa, ginekologii oraz endokrynologii ginekologicznej. Projekt, finansowany przez Agencję Badań Medycznych ze środków publicznych, ma na celu ocenę skuteczności i bezpieczeństwa walacyklowiru u kobiet ciężarnych w profilaktyce i leczeniu zakażenia CMV w zależności od zastosowanej dawki. Badanie jest alternatywą dla wielokrotnie droższych terapii o niepotwierdzonej skuteczności. Dzięki badaniu kobiety ciężarne otrzymują walacyklowir bezpłatnie. W ramach projektu POL PRENATAL CMV Instytut Matki i Dziecka wykona badania przesiewowe u ponad 4000 pacjentek. Każda z pacjentek z rozpoznanym zakażeniem CMV będzie miała zapewnioną opiekę medyczną bez względu na decyzję o przystąpieniu do badania.

13. Jak wygląda prowadzenie ciąży w przypadku stwierdzenia zakażenia? Czy kobieta zakażona CMV powinna zgłosić się do szpitala o wyższym stopniu referencyjności?

Prowadzenie ciąży w przypadku stwierdzenia zakażenia wirusem cytomegalii (CMV) zależy od kilku czynników, takich jak stadium ciąży, rodzaj zakażenia (pierwotne czy wtórne), a także obecność i nasilenie objawów u matki oraz ryzyko przeniesienia zakażenia na płód. Jeśli wykryto zakażenie CMV, konieczna jest opieka ginekologa-położnika, najlepiej współpracującego z lekarzem chorób zakaźnych lub perinatologiem oraz wykonywanie regularnych badań prenatalnych:

a) USG płodu w celu oceny ewentualnych wad rozwojowych (np. małogłowie, wodogłowie, nieprawidłowości w rozwoju narządów wewnętrznych).

b) Ocena wzrostu i przepływów dopplerowskich w łożysku i pępowinie.

Dodatkowo warto wziąć pod uwagę konsultację w ośrodku o wyższym stopniu referencyjności (np. III stopień w Polsce), zwłaszcza gdy:

• USG wskazuje na nieprawidłowości u płodu.
• Istnieje ryzyko przedwczesnego porodu lub potrzeba intensywnej opieki noworodkowej.
• Planowane są procedury diagnostyczne, takie jak amniopunkcja.

14. Czy można rodzić naturalnie, jeśli ma się zdiagnozowaną cytomegalię?

Zakażenie CMV nie stanowi przeciwwskazania do porodu siłami natury. Zakażenia okołoporodowe nabyte w czasie porodu są zdecydowanie mniej groźne niż zakażenia wrodzone, do których doszło w czasie ciąży. Zakażenia okołoporodowe najczęściej przebiegają bezobjawowo lub skąpoobjawowo.

15. Czy mam szansę na zdrowe dziecko, jeśli miałam kontakt z CMV w ciąży?

Tak, masz szansę na urodzenie zdrowego dziecka, nawet jeśli miałaś kontakt z wirusem cytomegalii (CMV) w ciąży. Istnieje jednak kilka czynników, które wpływają na ryzyko i dalszy przebieg ciąży. Ważne jest zrozumienie mechanizmów zakażenia, ryzyka przeniesienia wirusa na płód oraz dostępnych możliwości diagnostyki i opieki medycznej. Nawet jeśli doszło do przeniesienia wirusa, większość dzieci rozwija się prawidłowo. Kluczem jest wczesna diagnostyka i regularna opieka prenatalna. W przypadku potwierdzenia zakażenia u płodu lub noworodka dostępne są metody wspomagania rozwoju i leczenia objawów.

* Źródło: Shahar-Nissan K., Pardo J., Peled O., et al. Valaciclovir to prevent vertical transmission of cytomegalovirus after maternal primary infection during pregnancy: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2020; 396: 779–85.