Wraz z rozwojem neonatologii i perinatologii coraz więcej dzieci urodzonych skrajnie przedwcześnie ma szansę na przeżycie. Druga strona medalu to zwiększone ryzyko krwawienia dokomorowego (IVH), tym większe, im wcześniej urodzi się maleńki pacjent. A nie liczy się tylko sam fakt uratowania noworodka, ale również jakość jego życia i dalszy prawidłowy rozwój po wypisie ze szpitala. Prewencja trwałych negatywnych konsekwencji neurologicznych, których nie zawsze udaje się ich uniknąć, nadal stanowi wyzwanie na oddziałach intensywnej terapii noworodka. Liczba krwawień znacznego stopnia wciąż utrzymuje się na podobnym poziomie mimo ciągłego poprawiania jakości leczenia i opieki. W tym artykule skupię się na krwawieniach u wcześniaków, ponieważ w ich przypadku ryzyko i obraz kliniczny znacznie różnią się w porównaniu do sytuacji noworodków donoszonych.

Obecnie najbezpieczniejszą i ogólnie dostępną metodą obrazowania mózgowia pod kątem krwawienia dokomorowego jest ultrasonografia. Ciemiączko przednie dziecka pozwala „zajrzeć” do jego głowy, takie badanie jest rutynowo wykonywane na oddziałach neonatologicznych – daje szybką odpowiedź dotyczącą stanu pacjenta. Większość krwawień występuje lub poszerza swój pierwotny zasięg do końca pierwszego tygodnia życia noworodka. Wcześnie wykonane badanie pozwala na początkową ocenę stanu ośrodkowego układu nerwowego. Trzeba wziąć pod uwagę, że część niekorzystnych zmian mogła się dokonać, gdy dziecko było jeszcze w „brzuchu matki”. Podczas hospitalizacji rutynowo kontroluje się obraz mózgowia aż do czasu wypisu dziecka.

Do działań o prenatalnie potwierdzonej skuteczności (podczas trwania ciąży) w redukowaniu incydentów IVH należy podaż sterydów (które stymulują również rozwój płuc) oraz opóźnione odpępnienie dziecka. Prenatalne zastosowanie witaminy K u matek z zagrożeniem porodem przedwczesnym nie wykazało jednoznacznych korzyści ochronnych.

U wcześniaka w układzie komorowym, w którym krąży płyn mózgowo-rdzeniowy, pod wyściółką znajduje się warstwa macierzysta produkującą prekursory neuronalne. Ta tkanka wymaga dużego zaopatrzenia w krew, jednak jej struktura jest krucha i podatna na uszkodzenie, które prowadzi do krwawienia. Ta warstwa zanika dopiero około 33. tygodnia ciąży. Ryzyko krwawienia zwiększają również: zaburzenie autoregulacji przepływu mózgowego, niska masa urodzeniowa, infekcja wewnątrzmaciczna, niewydolność oddechowa czy wychłodzenie dziecka (hipotermia).

Krwawienia dokomorowe zostały opracowane w czterostopniowej klasyfikacji według Papille’a. Stosując duże uproszczenie, można je przedstawić następująco: krwawienie I i II stopnia najczęściej ma dobre rokowanie i nie powoduje trwałych następstw neurologicznych, niestety krwawienie stopnia III niesie duże ryzyko zaburzeń rozwojowych, a stopnia IV – może nawet prowadzić do zgonu. Na krwawienia III i IV stopnia najbardziej narażone są noworodki z urodzeniową masą ciała poniżej 1000 g. Stopień zaburzeń i rodzaj powikłań są trudne do przewidzenia podczas hospitalizacji na oddziale neonatologicznym i ich określenie następuje często podczas kontroli neurologicznych.

Aktualnie nie ma celowanego leczenia IVH, to znaczy konkretnego leku, który można podać, by krwawienie przerwać, gdy ono nastąpi. Jedyne, co można zrobić, to właściwie stabilizować funkcje życiowe dziecka i unikać stanów, które mogą nasilić zasięg krwawienia. Jest to trudny do zaakceptowania moment dla lekarzy i rodziców, gdy mimo usilnych starań i najlepszego postępowania w danej chwili takie rozpoznanie nastąpi. Krótkoterminowe rokowanie i dalszy plan działania są zależne od aktualnego stanu pacjenta, a samo rozpoznanie krwawienia, niezależenie od jego stopnia, bez odniesienia do przebiegu hospitalizacji i wywiadu, może powodować niepotrzebny niepokój i lęk u rodziców.

Jacek Lipa
Lekarz w trakcie specjalizacji z neonatologii

Informacje zawarte w artykule są aktualne na dzień jego publikacji 27.07.2021 r.